domingo, 29 de junio de 2014

Despues del mundial ... Volvemos a publicar

Las ultimas dos semanas y algo mas estuve en modo mundial, asi que fue poco lo que he revisado para publicar en el blog.
Ahora me voy a neurointensivo en la UPC de Clinica Indisa, espero revisar algunos temas al respecto y poder publicarlos.
Si tienen alguna idea, tema o video que les interese los invito a mandar un mail o dejar un comentario.

Saludos a todos!

Rodrigo

lunes, 16 de junio de 2014

Feliz día del Papá: Peter Safar, el padre de la reanimación moderna

El Dr. Peter Josef Safar es considerado el padre de la reanimación cardiopulmonar. 
Nació en Viena un 12 de Abril de 1924 y falleció de cáncer el 3 de Agosto de 2003. 
Su padre era un conocido oftalmólogo y su madre, Vinca, una pediatra. 
Durante su juventud en los años ´30 le tocó vivir el desastre económico post guerra y el auge del nazismo en Alemania. De hecho, sus padres fueron despedidos de sus trabajos debido a que su madre fue considerada "No Aria". Fue trasladado a un campo de trabajos forzados en Baviera donde evitó ser enlistado en el ejército alemán inyectándose tuberculina en sus heridas cada vez que era revisado por los médicos antes de ir al frente. 
Ingresó a la Escuela de Medicina de Viena en 1943, destacando como uno de los mejores de su generación. En 1947 conoció a Eva, quien sería mujer. En 1949 ganó una beca para una pasantía quirúrgica en la Escuela de Medicina de Yale. Se casó con Eva en 1950, estableciéndose en Pennsilvanya como residente de anestesia. 
Por problemas con su visa viajó a Perú, donde ayudó a crear y perfeccionar servicios de anestesia. Al regresar a USA, se establece como instructor de anestesia en el Hospital John Hopkins, primero en Baltimore y luego en Maryland. 
Es en este servicio donde el Dr. Safar inicia sus investigaciones en reanimación con algo que hoy en día es un concepto básico en RCP: el manejo básico de la vía aérea. 
Para demostrar que la inclinación de la cabeza en posición "de olfateo" y en algunos casos la tracción mandibular podían mantener la vía aérea permeable en la mayoría de los pacientes, sometió a voluntarios (sus propios colegas y estudiantes) a parálisis y sedación. Estableció además que la ventilación boca a boca era efectiva como método para ventilar.
Al mismo tiempo en John Hopkins, los Dres. W. Kouwenhoven, Knickerbocker y Jude, lograron demostrar que la desfibrilación y las compresiones torácicas podían ser reproducibles en humanos como métodos eficaces para restablecer la circulación en humanos en PCR. 
En conjunto con el juguetero noruego Asmund Laerdal desarrollan los primeros maniquís o modelos para enseñar las técnicas de RCP. 
En 1961 y luego de la epidemia de poliomielitis en Dinamarca, Safar se interesa en cómo aplicar los conceptos de soporte ventilatorio y circulatorio a largo plazo, fundando una de las primeras unidades de pacientes críticos en la Universidad de Pittsburgh, Baltimore. 
No contento con esto, se da cuenta que el manejo del paciente crítico debe empezar en el prehospitalario funda uno de los primeros EMS (servicios de emergencia prehospitalarios - SAMU), formando y entrenando paramédicos de origen afroamericano, lo que se denominó el Freedom House Ambulance Service, que actualmente sigue funcionando bajo el control de la ciudad de Pittsburgh. 
En 1966 su hija Elizabeth de 12 años muere de un estado asmático. Safar inicia su investigación en la reanimación cardiocerebral y diseña en conjunto con Ake Grenvick las primeras definiciones y guías nacionales de muerte cerebral, que posteriormente utilizó el Congreso de Estados Unidos como consenso para legislar. 
En 1979 decide renunciar a todos sus cargos académicos para dedicarse por completo a la investigación, fundando en Pittsburgh el International Resuscitation Research Center, actualmente es el Safar Center for Resuscitation Research, de la Universidad de Pittsburgh.
Durante estos años Safar investiga los mecanismos de metabolismo y protección cerebral post PCR. Propuso que  no es válido salvar el corazón y los pulmones del paciente si no hay un cerebro útil, promoviendo los primeros estudios experimentales de hipotermia.
Gentileza de Life in the Fast Lane
Estos son los últimos trabajos publicados por Safar en relación a hipotermia y publicados en NEJM [NEJM2002. ;346: 549-56 [PubMed], NEJM 2002. ;346: 557-63 [PubMed]
En 1976, interesado en la medicina de desastres, junto con Rudolf Frey, funda el Club de Mainz donde investiga el manejo de desastre naturales. 
Posteriormente, el Club de Mainz llegó a ser la World Association for Disaster and Emergency Medicine (WADEM), de la cual fue su primer presidente. 
Además de ser un gran médico e investigador, publicó más de 1000 papers, el Dr. Saffar era amante de las bellas artes. Pianista admirador de Mahler, del valtz de Strauss, de la escultura y la poesía. 
También fue un pacifista miembro de International Physicians for the Prevention of Nuclear War, nunca aceptó incentivos ni dinero para sus investigación provenientes de la industria militar. Un gran viajero, visitó prácticamente toda Europa, parte de Latinoamérica y los países "detrás de la cortina de hierro" durante la Guerra Fría, cooperando con los investigadores soviéticos en RCP. 
Cuando cumplió 70 años dio una conferencia junto a sus amigos y colaboradores, donde describió sus "reglas para navegar por la vida":


En fin, un pequeño homenaje al médico e investigador que prácticamente creó la especialidad de Medicina de Urgencia. 

No olviden comentar, compartir y aportar!
 


  

domingo, 8 de junio de 2014

Me hierve la Cabeza!!!!: The Ottawa SAH Rule

¿Jaime Palillo habrá tenido una HSA?
De los creadores de Canadian C - Spine Rule, CT Head Rule, Ottawa Ankle - Knee - Foot Rules me entero que los amigos del norte (no los gringos!) validaron en este estudio publicado en 2013 en JAMA (acá esta gratis!) por Perry et als. una nueva regla con 100% de sensibilidad para detectar una Hemorragia Subaracnoidea. 
Es un estudio de cohortes multicéntrico que se llevó a cabo en 10 Hospitales Universitarios de Canadá entre el 2006 y 2010. 
Se enrolaron 2131 con cefalea ictal de 1 hora de evolución sin déficit neurológico, de los cuales 132 (6,2%) tenían un HSA.


Los elementos a evaluar son los siguientes: 
- Edad > 40 años 
- Dolor o rigidez de cuello 
- Pérdida de conciencia presenciada o durante el ejercicio

Con estos 3 elementos se obtuvo una Sensibilidad del 98,5% (IC 95%, 94,6% - 99,6%) y especificidad de 27,5% (IC 95%, 25,6% - 29,55) para HSA. 

Si a los 3 elementos anteriores se le agrega "Thunderclap headache" (cefalea de intensidad máxima inmediata) y "Flexión limitada del cuello al examen" se obtuvo esta herramienta e decisión clínica conocida como The Ottawa SAH Rule, que según los autores tiene 100% de Sensibilidad (IC 95%, 97,2% - 100%) y Especificidad de 15,3% (IC 95%, 13,8% - 16,9%).
Como es de esperar en una herramienta de screening, tiene una alta sensibilidad pero baja especificidad, es decir, útil como un elemento de rule out.
Sensibilidad, especificidad y VPN de las Reglas que dieron origen a Ottawa SAH Rule.

En resumen la Ottawa SAH Rule se aplica  de la siguiente forma: 

  • Población a la que se puede aplicar:
    • >15 años con cefalea no traumática severa de máxima intensidad dentro de la 1ª hora.
  • Población a la NO se puede aplicar:
    • Déficit neurologico 
    • Aneurisma cerebral o HSA previa 
    • Tumores cerebrales 
    • Historia de cefalea recurrente (  3 en    6 meses)

  • Investigar (TAC - PL ) si existe  1 de los siguientes:
    • Edad    40 años 
    • Rigidez o dolor de cuello 
    • Pérdida de conciencia presenciada 
    • Presentación durante el ejercicio 
    • Thunderclap headache
    • Flexión limitada del cuello al examen 


Se justifica aprenderse otra regla más ???

Al parecer si. 
5% de las HSA se van sin diagnóstico durante la primera visita a urgencias (!!!!!!).
En teoría, con la Ottawa SAH Rule no se nos debería pasar ningún paciente con sospecha de HSA. Además según los autores el objetivo de esta regla no es pedir menos TC o hacer menos PL sino determinar qué paciente debe ir o no a este tipo de estudios. 

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martes, 3 de junio de 2014

IV Curso Winfocus 8 y 9 de Agosto 2014

Los amigos de Ichep, siempre tan motivados, van a realizar un nuevo curso de Winfocus los días 8 y 9 de agosto en el Centro SAVAL  de Vitacura (Manquehue Norte 1407)
Se trata de un curso Teórico - Práctico de Ecografía en Emergencia, Trauma y Medicina Intensiva, impartido por trainers certificados por Winfocus.
El de chaleco rayado es el administrador de este humilde blog
Asistí hace un par de meses y lo recomiendo 100%, es muy entretenido y tiene un fuerte énfasis en la práctica, contando con distintos equipos de ecografía portátil de última generación, modelos vivos y estaciones para practicar punciones bajo ecografía. 
Además entregan un lindo diploma que indica estar certificado en USBLS: Ultrasound Life Support. 
Concentrados asistentes practicando punciones bajo Eco.







lunes, 2 de junio de 2014

Recomendaciones de la AHA 2010 sobre Terapias Eléctricas


Nadie nos ha enseñado mejor que la desfibrilación precoz es útil en situaciones de urgencia que la gran película Loco por Mary en la escena del perro que lo chispean... 

Revisaremos las recomendaciones de la AHA en sus Guías 2010 sobre Terapias Eléctricas, resumida y traducida. 

La DF precoz es crítica para la sobrevida en muerte súbita de origen coronario. El ritmo inicial más frecuente en el PCR PH presenciado es la FV. La probabilidad de DF exitosa disminuye rápidamente con el tiempo y la FV tiende a degenerar en asistolía.
Varios estudios han documentado los efectos del tiempo de DF y los efectos de la RCP en la sobrevida en PCR por muerte súbita de origen cardíaco. 

Por cada minuto que pasa entre el colapso y la DF, las tasas de sobrevida de PCR disminuye en un 7% – 10%. La RCP puede duplicar o triplicar la sobrevida en el PCR presenciado.
Gentileza de www.cprdude.com
Si un reanimador inicia el RCP en forma inmediata muchas víctimas en FV pueden sobrevivir sin secuelas neurológicas, especialmente si la DF se realiza dentro de los 5 – 10 minutos después del inicio de la muerte súbita. El RCP prolonga la FV, retarda la presentación de la asistolía y extiende la ventana durante la cual la DF pueda funcionar. Por otra parte la RCP por sí sola probablemente no va a terminar una FV y restaurar un ritmo de perfusión.
Es ahí donde entran a jugar los DEA y los Desfibriladores.

Básicamente se trata de integrar la RCP de buena calidad con el uso del DEA / DF para que la víctima tenga una mejor probabilidad de sobrevida. Si hay más de un reanimador en la escena se puede activar el sistema de urgencia (EMS en USA, en Chile sería el SAMU) e iniciar la RCP de forma simultánea.

Entonces: ¿Shock Primero v/s RCP primero?
Depende: 
  • Si hay un reanimador en un PCR extrahospitalario presenciado con un DEA inmediatamente disponible se debería empezar el RCP de inmediato y usar el DEA lo antes posible.
  • En el PCR intrahospitalario con DEA disponible se debe empezar la RCP inmediatamente y usar el DEA / DF lo antes posible. 

Estas recomendaciones están diseñadas para apoyar el RCP y la DF precoz, particularmente cuando existe un DEA disponible al inicio de una muerte súbita.
En estudios donde el intervalos desde la llamada hasta el arribo de un EMS fue de 4 – 8 minutos, la RCP durante 90 segundos a 30 minutos antes de la DF aumenta la tasa de ROSC, sobrevida al alta y al año, comparado con aquellos pacientes que se DF inmediatamente en casos de FV.

Cuando la FV dura más de unos minutos, el miocardio se depleta de O2 y sustratos metabólicos, por lo que un breve período de compresiones torácicas puede entregar O2 y sustratos energéticos, aumentando la probabilidad que el shock eléctrico termine la FV y lleve aun ritmo de perfusión (ROSC).

En un PCR extrahospitalario no presenciado por personal de EMS, se puede iniciar la RCP mientras se comprueba el ritmo ECG y se prepara el DF. Existe evidencia insuficiente para determinar si hacer RCP durante 90 segundos a 3 minutos antes de la DF tienen algún beneficio. 

Se debe realizar RCP mientras se prepara el DF (Clase 1, B). Al hacer masaje a una frecuencia aproximada de 100x, 5 ciclos de RCP deberían durar alrededor de 2 minutos (rango: 90 segundos a 3 mins).

En la muerte súbita intrahospitalaria existe evidencia insuficiente para apoyar o no la RCP antes de la DF. 
En pacientes monitorizados el tiempo desde el inicio de la FV a la DF debe ser menor a 3 minutos. Si existen 2 o más reanimadores, uno de ellos debe iniciar la RCP mientras que el otro activa el sistema de emergencia y prepara el DF.

Un Shock v/s 3 Shock Secuenciales

Existe evidencia (Consenso 2010) que sugiere un beneficio significativo en la sobrevida con el protocolo de 1 shock comparado con el protocolo de 2  - 3 shock secuenciales.
Si una descarga falla en eliminar la FV, el beneficio de otra descarga adicional es bajo y el reinicio de la RCP tiene un beneficio probablemente mayor que otra DF. Esto está documentado en estudios animales que muestran los efectos dañinos de la interrupción de la RCP, sugiriendo mayor beneficio con el protocolo de 1 shock para FV y luego RCP inmediata (Clase IIa, B)
La eficacia del 1 shock bifásico es comparable o mejor que 3 shocks monofásicos. Aunque el nivel óptimo de energía para la DF usando un DF bifásico o monofásico no ha sido determinada. El consenso determinó que los reanimadores con DF monofásicos deben dar una descarga inicial de 360 J, si la FV persiste, las descargas posteriores deben ser de 360 J.
Después de la descarga los reanimadores deben reiniciar las compresiones torácicas de forma inmediata sin chequear ritmo ni pulso. Después de 5 ciclos de RCP (2 minutos.) se debe analizar el ritmo y aplicar otra descarga si está indicado (Clase I, B). Si el ritmo no es DF se debe reiniciar de inmediato la RCP.
Bueno diah buena tardeh. Documento, carnese y DEA

En estudios animales, las interrupciones frecuentes o prolongada de las compresiones torácicas para análisis de ritmo o para ventilaciones de rescate se asociaron con disfunción miocárdica post paro y menor sobrevida. 
Estudios observacionales prospectivos han mostrado que la interrupción de las compresiones torácicas se asocia con menor probabilidad de conversión de la FV a un ritmo de perfusión después de una descarga.
El análisis del ritmo en protocolos de 2 shocks de algunos DEA puede retrasar en más 37 segundos la entrega de la primera descarga y el reinicio de las compresiones torácicas. Este retraso es inaceptable existiendo evidencia de la eficacia >90% de la primera descarga reportada en los DF bifásicos.

Formas de la Onda de Desfibrilación y Niveles de Energía
El término desfibrilación (shock exitoso) se define típicamente como el término de la FV por al menos 5 segundos luego de la descarga. La FV recurre después de una descarga exitosa, pero su recurrencia no debe ser interpretada como una descarga fallida.
No se debe confundir una descarga exitosa o DF con los outcomes de reanimación, como por ejemplo RSOC, sobrevida al ingreso o alta hospitalaria. Los outcomes de reanimación no dependen sólo del éxitos de la DF, sino de muchas otras variables.
Los DF modernos se clasifican según 2 tipos de formas de onda: monofásicos y bifásicos.
Los DF monofásicos son más antiguos, actualmente casi todos los DF y DEA son bifásicos. 
Los niveles de energía varían según cada tipo de dispositivo y fabricante. 

Desfibrilador de Onda Monofásica

Entregan una descarga de corriente en una polaridad (dirección del flujo de la corriente).
Pueden ser clasificados según la tasa en la que el pulso de corriente disminuye a cero. La forma de onda sinusoidal atenuada (MDS) vuelve a cero en forma gradual, mientras que en la forma de onda monofásica truncada exponencial (MTE) la corriente retorna a cero en forma abrupta.
Más fácil de entender con monitos

Actualmente se fabrican pocos DF monofásicos, pero todavía quedan en uso, la mayoría son de onda de forma atenuada (MDS). Como se dijo anteriormente, ninguna forma de onda en particular (bifásica o monofásica) se ha asociado consistentemente con mayor incidencia de ROSC o mejor sobrevida al alta luego de un PCR.


Desfibrilador de Onda Bifásica

Los datos de estudios intra y extrahospitalarios indican que la onda bifásica de menor energía tiene mejor o al menos éxito equivalente para terminar una FV que un DF monofásico MDS o MTE.
Sin embargo, la energía óptima del primer shock para la onda bifásica no ha sido determinada. Varios estudios randomizados y observacionales han mostrado que la DF con onda bifásica a relativamente baja energía (200 J) es segura y tiene una eficacia mayor o equivalente para terminar un FV que la onda monofásica a energía mayor equivalente.

La evidencia de 3 estudios randomizados y 3 estudios en humanos sugieren que la DF con onda bifásica mejora el outcome a corto plazo de término de la FV, pero no hay ningún estudio individual que demuestre mejor sobrevida al alta comparado con DF con onda monofásica. 
No existen estudios en humanos que apoyen la DF con forma de onda multifásica comparado con onda bifásica. Los estudios en animales sugieren que las ondas multifásicas (trifásicas, cuatrifásicas o más) podrían lograr una DF a menor energía e inducir menor disfunción miocárdica post shock.
Las ondas bifásicas son seguras y tienen una eficacia equivalente o mayor para terminar una FV comparados con una onda monofásica. Si no hay un DF bifásico es aceptable utilizar un DF monofásico (Clase IIb, B). En los DF bifásicos los reanimadores deberían usar la energía recomendada por el fabricante (120 – 200 J) (Clase I, B), si no hay una recomendación, se debe usar la máxima energía disponible (Clase IIb, C).

En la población pediátrica existen datos limitados para determinar la dosis mínima efectiva o el límite superior para una DF segura. La dosis inicial de los monofásicos de 2 J/kg son efectivas para terminar el 18% al 50% de las FV, y 48% de las FV usando energía bifásica. Sin embargo, incluso con mayor energía 8>9 T/kg), la DF parece ser exitosa sin efectos adversos claros. 
Por esto, en pacientes pediátricos es aceptable utilizar una dosis inicial de 2 – 4 J/kg (Clase IIa, C), pero para fines didácticos se puede considerar una dosis inicial de 2 J/kg. En VF refractaria es razonable aumentar la dosis a 4 J/kg.
Los niveles subsecuentes de energía deben ser al menos de 4 J/kg, pudiendo considerar mayores niveles, sin exceder los 10J/kg o la dosis máxima de adulto (Clase IIb, C).

Energía Fija v/s Energía en Escalada

Los DEA bifásicos disponibles pueden entregar energía fija o en escalada. En estudios en humanos no se ha demostrado algún daño con cualquier forma bifásica de energía mayor a 360 J, definiendo daño como elevación de los biomarcadores, cambios ECG y disminución de la fracción de eyección. Por otra parte, muchos estudios en animales han demostrado el daño miocárdico potencial con niveles de energía mucho más elevados. Por lo tanto, no es posible hacer una recomendación definitiva para el nivel de energía en las descargas posteriores, por el momento se recomienda que la 2ª descarga y las siguientes deben ser al menos equivalentes o mayores. 

Los Electrodos
Los datos han demostrado que las 4 posiciones de las palas (AL, AP, infraescapular anterior izquierda e infraescapular anterior derecha), son igualmente efectivas para tratar arritmias auriculares o ventriculares. Cualquiera de las 4 posiciones es razonable para logar la DF (Clase IIa, B).
Para fines didácticos, la configuración típica es la posición anterolateral (Clase IIa, C). Las otras posiciones pueden ser consideradas según las características individuales de cada paciente.

Las palas o parches laterales no deben ubicarse sobre el tejido mamario y los hombres con exceso de vello deben ser afeitados. 10 estudios indican que las palas o parches grandes (8 – 10 cms de diámetro) disminuyen la impedancia transtorácica.







Desfibrilación con DAI 
Si el paciente es portador de un DAI que está entregando descargas, se debe esperar entre 30 a 60 segundos para que el DAI complete el ciclo antes de instalar el DEA. Ocasionalmente el análisis de ritmo de un DAI y el DEA pueden entrar en conflicto. Existe la posibilidad que el DAI funcione mal o marcapasee después de la DF si las palas o parches están muy cercanas al dispositivo. Un estudio con CV demostró que posicionar las palas al menos 8 cms no produce cambios en el umbral de MCP. Las posiciones AP y AL con aceptables en los pacientes con estos dispositivos, no debiendo retardar la DF. Es razonable no poner las palas o parches sobre los DAI (Clase IIb, C).
No se debe posicionar los electrodos del DEA directamente sobre parches con fármacos transdérmicos (por ejemplo, nitroglicerina, nicotina, analgésicos, TRH, antiHTA) porque podrían bloquear la entrega de energía y causar quemaduras en la piel. Si no retrasa la aplicación de la descarga estos parches deberían ser removidos antes de colocar un electrodo (Clase IIb, C).
Si una víctima está sobre el agua, su pecho está mojado o está diaforético en extremo es razonable remover a la víctima del agua y secarla rápidamente antes de instalar los electrodos e intentar la DF (Clase IIb, C). Los DEA pueden utilizarse si la víctima está sobre el hielo o nieve (Clase IIb, C).

Tamaño del Electrodo
Para la DF en adultos tanto las palas como los parches adhesivos deben ser al menso 8 – 12 cms de diámetros, aunque el éxito de la DF podría ser mejor con electrodos de 12 cms más que con los de 8 cms.
No sea gil póngale gel.

Los electrodos más pequeños (4.3 cms) pueden ser dañinos y causar necrosis miocárdica. Cuando se utiliza palas y gel se debe asegurar que la pala esté en contacto completo con la piel. El uso de las palas más pequeñas (pediátricas) puede resultar en aun aumento inaceptable de la impedancia transtorácica en niños más grandes.



Impedancia Transtorácica
       La impedancia promedio de un adulto es de 70 a 80 ohms. Cuando la impedancia transtorácica es muy alta, una descarga de baja energía no va a generar la corriente suficiente para lograr la DF. Para reducir la impedancia transtorácica, los reanimadores deben utilizar materiales que conduzcan la corriente, como un gel o con parches electrodos autoadhesivos.

DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS

        Los DEA son dispositivos computarizados sofisticados que usan una guía visual o por voz para guiar a un reanimador entrenado o no para DF con seguridad una FV o TVSP. Los DEA modernos pueden registrar información sobre la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas durante la RCP, lo que podría mejorar la performance.

DEAs para todos??? 
Desde 1995 la AHA recomienda desarrollar programas de entrenamiento en el uso de DEA para mejorar la sobrevida en el PCR EH. 
El objetivo es acortar el tiempo de FV/ TVSP hasta que se inicie la RCP y la descarga por personal capacitado en el uso de DEA en áreas públicas, donde es más probable que ocurra una muerte súbita. Estudios de reanimadores con DEA en aeropuertos y casinos y programas de policías como primeros respondedores han mostrado sobrevida entre 41% - 74% en PCR por FV presenciado cuando uno de los proveedores inicia RCP y DF dentro de los 3 – 5 minutos del colapso. Otros estudios han demostrado una disminución del intervalo de tiempo desde el colapso a la entrega de la primera descarga cuando se usa un DEA durante el PCR EH en adultos. Parece ser que el factor crítico es la disminución del tiempo antes de la DF.

Se recomienda la RCP y el uso de DEA por primeros respondedores para aumentar la sobrevida en la muerte súbita de origen cardiaco (Clase I, B). El establecer programas de entrenamiento de uso del DEA en lugares públicos donde existe una probabilidad razonable de PCR (por ejemplo, aeropuertos, casinos, recintos deportivos) está también recomendado (Clase I, B). Se debe coordinar además con los servicios de EMS.
Aproximadamente el 80% de los PCR EH ocurren en recintos privados o residenciales. Un estudio demostró que la sobrevida no mejora en las casas de individuos de alto riesgo equipados con DEA, comparados con casas donde sólo se entrenó en RCP. 
Los DEA no tienen ninguna utilidad si el PCR no es por FV /TVSP y no son efectivos para el tratamiento de ritmos no DF que pueden surgir luego terminar con una FV. La mayoría de los pacientes presenta ritmos sin perfusión luego de una descarga y en general, se requiere RCP hasta que vuelva un ritmo de perfusión.
La presencia de un DEA no asegura que éste se utilice cuando ocurra una muerte súbita. Incluso en el Estudio PAD, con casi 20.000 rescatistas entrenados para responder a una muerte súbita, sólo se inició la reanimación en la mitad de las víctimas antes que llegaran los EMS. El DEA fue utilizado sólo en el 24% de las víctimas que presentaron un PCR. Esto sugiere que los rescatistas necesitan práctica frecuentes para optimizar la respuesta a las emergencias.

Uso del DEA en Niños
El PCR es menos frecuente en los niños y sus causas son más diversas. Aunque la FV no es común en los niños, se observa entre un 5% - 15% de los niños y adolescentes en PCR. En estos pacientes la DF rápida podría mejorar los outcomes. La dosis mínima de energía efectiva para DF en niños se desconoce, lo mismo la dosis máxima, pero dosis >4 J/kg (y tan altas como 9J/kg) han logra DF efectivas en niños y modelos animales sin efectos adversos significativos. La descarga bifásica parece ser al menos tan efectiva como la monofásica y menos dañina que ésta última. La dosis inicial es de 2 – 4 J/kg.
En FV refractaria es razonable aumentar la dosis a 4 J/kg, las siguientes descargas deben ser al menos de la misma energía o mayor, sin exceder los 10 J/kg o la dosis máxima de adulto (Clase IIb, C).
Muchos DEA pueden detectar en forma precisa una FV en niños de todas las edades y diferenciar entre un ritmo DF y no con alto grado de sensibilidad y especificidad. Algunos DEA están equipados con sistemas de atenuación pediátricos para reducir la energía. Para niños de 1 – 8 años es razonable utilizar el sistema atenuador de dosis si está disponible (Clase IIa, C). Si el reanimador inicia RCP en un niño y no tiene un DEA con sistema de atenuación se utiliza el DEA estándar.
En niños <1 año se prefiere utilizar un DF manual, pero si no está disponible se puede utilizar un DEA con sistema de atenuación. Si tampoco este último está disponible se puede usar un DEA estándar. Los DEA con dosis de energía relativamente alta se han utilizando en forma exitosa en <1 año con mínimo daño miocárdico y buen outcome neurológico (Clase IIb, C).

Uso Hospitalario del DEA

Hasta el Consenso el 2010 no existían datos publicados de estudios randomizados del uso de DEA v/s DF manuales en el contexto intrahospitalario. Evidencia de estudios retrospectivos y de casos indican mayores tasas de sobrevida al alta hospitalaria cuando se utilizó DEAs para tratar la FV o TVSP en adultos hospitalizados. Los estudios de Gomotz y Hanefeld observaron una disminución en el intervalo de tiempo desde el inicio del colapso hasta que se aplicaba la primera descarga, como también mejor tasa de ROSC y sobrevida.
La DF puede retrasarse cuando hay una muerte súbita en una cama no monitorizada o en pacientes no hospitalizados en recintos diagnósticos. En tales áreas, pueden pasar varios minutos antes que un equipo de respuesta temprana pueda llegar con un DF, instalarlo y aplicar la descarga. A pesar de la evidencia limitada, los DEA pueden ser considerados en el setting hospitalario como una forma de facilitar la DF precoz (un objetivo de 3 minutos desde el colapso), especialmente en áreas donde el personal no está entrenado en reconocer un ritmo de paro o de utilizar un DF (Clase IIb, C).
Cuando un hospital tienen un plan para usar un DAE, el personal de respuesta primaria debe estar autorizado y entrenado para usar el DEA, con el objetivo de aplicar una descarga en cualquier muerte súbita dentro de los primeros 3 minutos desde el colapso

Cardioversión Sincronizada
La CV sincronizada es la aplicación de la descarga a tiempo o sincronizada con el complejo QRS. Esta sincronización evita que la descarga se aplique durante la período refractario relativo del ciclo cardiaco, cuando una descarga podría causar una FV.

La CV sincronizada se utiliza para tratar taquicardias SV por reentrada, FA, Flutter auricular y taquicardia auricular. También se recomienda para tratar TV monomorfa con pulso. No es efectiva para tratar una taquicardia de la unión o una taquicardia auricular multifocal (TAM).

La CV sincronizada no debe ser utilizada para el tratamiento de la FV porque el dispositivo puedo no sensar el QRS y por tanto no aplicará la descarga. No usar para la TVSP o TV polimórfica, estos ritmos requieren de alta energía no sincronizada (dosis de DF).

Taquicardias Supraventriculares (Ritmos  de reentrada)
La energía bifásica inicial recomendada para la CV de un adulto con FA es 120 – 200 J (Clase IIa, A). Si el shock inicial falla, se debe aumentar la dosis de energía en forma escalonada. La CV para el flutter auricular y otras TSV en adulto generalmente requieren dosis menores de energía. Una dosis inicial de 50 J – 100 J es generalmente suficiente. Si el shock inicial falla, se debe aumentar la dosis de energía en forma escalonada. La CVE de una FA en adulto con un DF monofásico debería empezar con 200 J y aumentar en forma escalonada si no es exitosa (Clase IIa, B). Para la CV de TSV en niños, se debe utilizar una dosis de 0,5  - 1 J/kg. Si no es exitosa se puede aumentar la dosis a más de 2 J/kg (Clase IIb, C).
Taquicardia Ventricular
La dosis de energía y el tiempo de administración de la descarga para el tratamiento de la TV con pulso está determinado por la condición del paciente y las características morfológicas de la TV. La TVSP se trata como FV. La TV monoforma inestable con pulso se trata con CVE sincronizada. La TV inestable polimórfica (irregular) con o sin pulso se trata como FV utilizando descargas No sincronizadas de alta energía (en dosis de DF).
La TV monoforma con pulso (regular en forma y frecuencia) en adultos responde bien a CV con descargas de onda monofásica o bifásica, con dosis iniciales de 100 J. Si la descarga falla, se puede aumentar la dosis en forma escalonada (Clase IIb. C).
En la CVE en niños se recomienda iniciar con dosis de 0,5  - 1 J/kg. Si falla, se puede aumentar a > 2 J/kg. (Clase I, C).
Aunque la CV sincronizada es el tratamiento de elección para arritmias ventriculares con ritmo organizado., algunas arritmias no se pueden sincronizar. Las taquicardias ventriculares polimórficas tienes varias configuraciones de QRS y FC irregulares que hacen difícil o imposible para sincronización confiable.
No haga el loco...

           Si existe duda si la TV es monomorfa o polimorfa en el paciente inestable, no se debe retrasar la aplicación de la descarga, que debe ser de alta energía y no sincronizada (dosis de DF).
        Después de aplicada la descarga los reanimadores deben estar preparados para reiniciar de inmediato la RCP (comenzando con la compresiones torácicas) y seguir los algoritmos del ACLS.

Marcapasos
El MCP no está recomendado para pacientes en PCR asistólico. Estudios RCT indican que no hay mejoría en la tasa de admisión o sobrevida al alta hospitalaria cuando se intentó usar MCP en pacientes en asistolía en el setting PH e intrahospitalario. El MCP no es efectivo para el PCR en asistolía y puede interferir o retardar el inicio de las compresiones torácicas. Por tanto, no está recomendado (Clase III, B).
En la bradicardia sintomática con pulso 2 estudios RCT compararon MCP transcutáneo v/s terapia farmacológica, no mostrando diferencias en la sobrevida. Es recomendable iniciar el MCP en pacientes que no responden a atropina (o drogas de 2ª línea) (Clase IIa, B). El MCP puede ser considerado en pacientes severamente sintomáticos (Clase IIb, C). Si el paciente no responde a drogas o MCP transcutáneo , se debería instalar un MCP transvenoso (Clase IIa, C).


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