TEP 2º parte: Estratificación del Riesgo y Diagnóstico

Como ya vimos en el post anterior, el TEP requiere en algunos casos un alto índice de sospecha para llegar al diagnóstico. Se han desarrollado diversas reglas clínicas para descartar (rule - out) o confirmar (rule - in) un TEP, siendo el PERC, Wells y Geneva score las más utilizadas en la práctica clínica habitual. 

Sin embargo, estas reglas predictoras siempre se basan en la probabilidad pre - test. Es decir, requieren que se nos haya pasado por la cabeza en algún momento como diagnóstico diferencial el TEP y luego le otorga mayor o menor riesgo según una serie de características que revisaremos a continuación. 

Wells (Wells PS, et al.: Ann Intern Med 2001; 135(2):98-107) 
El score de Wells se desarrolló como una herramienta clínica que nos permite clasificar la probabilidad que el paciente tenga un TEP en baja (<2.0), moderada (2 - 6) y alta (>6.0), utilizando variables como signos y síntomas clínicos sumado al juicio clínico.

Modificado de: Arch Bronconeumol. 2013;49(12):534–547

Como se puede ver en la tabla de la izquierda la presencia de TVP y el juicio clínico tienen muy alto valor relativo frente a las otras variables. 
Existen varios estudios que comparan la validez del score de Wells frente a otros predictores, y en relación a la experiencia clínica (gestalt). 
En este estudio de Penaloza et al.publicado en Annals of Emergency Medicine de 2013 (disponible acá) se analiza lo anterior, pero en forma retrospectiva y derivado de un estudio prospectivo. Los investigadores encontraron que el juicio clínico (gestalt) fue más sensible para detectar a priori pacientes de bajo y alto riesgo de TEP. 
En un estudio chino (Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2012 Aug;51(8):626-9.) se analizó en forma prospectiva el valor predictivo del score de Wells v/s Geneva score. La sospecha diagnóstica se confirmó o descartó mediante un AngioTC. Resultó que el score de Wells es significativamente más preciso como predictor de riesgo de TEP que el score de Ginebra. 

PERC: Pulmonary Embolism Rule - out Criteria 
Es una regla de predicción clínica para TEP desarrollada por Kine et al. en 2004. Funciona como un rule - out, es decir, si cumple ciertos criterios podemos descartar un TEP y no hacer más estudios diagnósticos. Se debe aplicar a pacientes con bajo riesgo pre - tests de TEP (por ejemplo, un Score de Wells <3)y requiere que todas las preguntas sean negativas. 
Los criterios son los siguientes:
- Edad > 50 años 
- FC > 100x´
- SatO2 >94% 
- Hemoptisis?
- Uso de estrógenos?
- Cirugía o trauma que requirió hospitalización < 4 semanas
- Antecedentes de TVP - TEP previo 
- Aumento de volumen unilateral de pierna 

Si TODOS los criterios son negativos existe una probabilidad de 1.8% de tener un TEP, lo que estadísticamente significa que podemos asumir este riesgo de enviar un paciente con un TEP para la casa v/s el riesgo de exponerlo a estudios (radiación y cáncer, anafilzaxia por medio de contraste)

El PERC ha sido tratado de ser reproducido y validado en varios estudios: EN 2008, Kline et al. realizaron un estudio multicéntrico, prospectivo para validar el PERC. En la población de muy bajo riesgo, el PERC tuvo 1% de pacientes con TEP (+) o muerte dentro de los siguientes 45 días de seguimiento. Este valor es equiparable a haber estudiado con dímero - D, angioTC o angiografía convencional, por tanto altamente rentable. 

Una de las grandes críticas de este score es que requiere de la experiencia clínica del médico que la aplique ("gestalt").

Prospective multicenter evaluation of the PERC.
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 6: 772–780

En Annals of Emergency Medicine 2012 se publicó un metanálisis de 12 estudios que determinaron: 
- Sensibilidad 97,2%
- LR (-) de 0,17
- 0,32% de los pacientes sí tuvo en TEP con PERC (-) (44 de 13.855)




Dímero - D 

Es un producto de la degradación del fibrinógeno que puede ser medido en el plasma por distintos métodos. El problema es que funciona como un examen con VPN y hasta hace poco con un valor de corte fijo (500 ug/l). Múltiples condiciones patológicas y fisiológicas alteran su valor normal esperado.

El estudio ADJUST - PE (Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism, JAMA March 19, 2014 Volume 311, Number 11) se basa en la primicia que el Dímero - D aumenta con la edad y establecieron un ajuste simple válido para los pacientes >50 años: Edad x 10. El objetivo es aumentar el poder discriminativo del test en un 20%, sin aumentar los falsos negativos. EL ADJUST - PE es un estudio prospectivo, multicéntrico, enroló 3.346 pacientes europeos que llegaban a un SU por sospecha de TEP. Se siguieron telefónicamente.los pacientes por 3 meses, con el outcome de no presentar TEP - TVP. En estricto rigor, de los más de 3000 pacientes que ingresaron, sólo el 11.6% (337) fueron sometidos a la intervención estudiada (ajuste de Dímero - D por edad). De este subgrupo, 6 pacientes fueron excluidos porque iniciaron anticoagulación por alguna razón. Además, llama un poco la atención que no se "perdió" ningún paciente de los 331 estudiados y sólo 1 (0,3%, 95% IC, 0,1 - 0,7%) tuvo un evento tromboembólico en los siguientes 3 meses. Se reportó que 6/331 pacientes murieron en este intervalo de "otras causas", principalmente de EPOC terminal (50%). 

Este estudio ha sido criticado porque:

- No tuvo grupo control 

- No se comparó el valor ajustado del DD con un gold estándar (AngioTC) 

- Por lo anterior, no permite calcular sensibilidad, especificidad ni los LR. 

- Se utilizaron 6 métodos distintos para medir el DD (¿validados entre si?)

En estricto rigor, en este caso el DD actúa como un examen pronóstico más que diagnóstico. Y como un docente no señalaba, si le sale DD en 499 (o en 501), le hace o no el angioTC?. 

Electrocardiograma y el mito urbano del S1Q3T3

El ECG tiene baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TEP, aunque es poco probable que no lo solicitemos como parte del estudio de un paciente que consulta por dolor torácico y disnea. En este estudio de Junio de 2014 de American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 507–510 se analizó en forma retrospectiva y multicéntrica el ECG al ingreso de pacientes que tuvieron un TEP complicado con shock cardiogénico durante 2005 al 2012 en Polonia. Los resultados se resumen en esta tabla: 

ECG inicial en pacientes con TEP con o sin Shock cardiogénico.

Como se puede ver en la tabla, el TEP se puede asociar con múltiples alteraciones electrocardiográficas. Sin embargo, hasta el momento ni en las guías americanas ni europeas de TEP se incluye el ECG como un predictor de riesgo de TEP complicado con Shock cardiogénico, sino más bien como parte del estudio de diagnóstico diferencial. 

Mediante análisis de estadístico de regresión multivarianza se estableció que el voltaje bajo del QRS se asocia con un OR de 3.44 para desarrollar shock cardiogénico. El BCRD se asoció con un OR de 2.95 y el SDST en v1 con un OR de 7.62. 

Otras asociaciones de riesgo se muestran en la siguiente tabla: 

El signo de McGinn White (S1Q3T3), inversión de ondas T y BRD traducen sobrecarga del VD, pero son inespecíficos y poco sensibles. 

Radiografía de Tórax

Los hallazgos más frecuentes son atelectasias, pequeñas opacidades pulmonares y derrame pleural. El signo de la joroba de Humpton es un densidad parenquitematosa que representa un infarto pulmonar, es habitualmente periférica con forma de cuña de base hacia la pleura. También se puede observar en neumonía y émbolos sépticos. 

El signo de Westermark es la reducción de tamaño de una arteria pulmonar ocluida. Es difícil de reconocer y es poco específico. Otro hallazgo es el aumento de tamaño del tronco pulmonar en el hilio. 

En la tercera parte de este enorme tema que es el TEP revisaremos el rol del AngioTC, el scanner V/Q y algunas situaciones especiales como el TEP en el embarazo. 

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