¿Mejora la mortalidad en el Trauma el uso de Ácido Tranexámico?

Parto por aclarar algo: esta revisión no se me ocurrió a mi. Está disponible en el Annals of Emergency Medicine de Abril de 2014. Acá sólo complemento el paper.

Hace 2 días asistí al Curso de Medicina de Urgencia de la Clínica Alemana de Santiago, en esta ocasión se discutió en extenso sobre el manejo de la coagulopatía del Trauma, gracias a las presentaciones del Dr. Maegele, que está ultra obsesionado con este tema. 

El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que ha demostrado disminuir la necesidad de transfusiones de hemoderivados en cirugía electiva. En términos prácticos, en urgencias este setting nos importa bien poco, y en el artículo se analizan 4 estudios que demuestran el uso de este fármaco en el paciente politraumatizado, especialmente si va a requerir o recibió transfusiones masivas de hemoderivados. 

Ensayo clínico Prágmatico en trauma:
el estudio Crash-2 en el Perú

Sabemos que la principal causa de muerte precoz (<48 horas) en el trauma es la hemorragia, o mejor, el shock hemorrágico y que muchas de las estrategias de reanimación con fluidos que el ATLS nos metió en el tronco cerebral están siendo desacreditadas. 

De hecho, el exceso de cristaloides es deletéreo, como dijo alguna vez el gran Dr. César Pedreros, intensivista de la Unidad de Quemados del HUAP, el paciente se "intoxica" en agua con sal...

Los trabajos analizados fueron: 

- CRASH - 2 (imperdible)

- Roberts et al. 

- CRASH-2: Intracranial Bleeding Study 

- Morrison et al. 

CRASH - 2 

Estudio doble ciego, prospectivo randomizado y multicéntrico (270 hospitales en 40 países), controlado por placebo. Logró enrolar más de  2.000 pacientes adultos politraumatizados en riesgo de hemorragia severa (o que ya estaban sangrando). Se randomizaron 2 grupos, uno que recibiría ácido tranexámico y otro sólo el placebo, dentro de las primeras 8 horas del trauma. El outcome primario fue la muerte intrahospitalaria en las primeras 4 semana, y se dividió según muerte por hemorragia, oclusión vascular (TEP, IAM, ACV), TEC, FOM y otros. 

La mortalidad por cualquier causa fue menor en el grupo de ácido tranexámico v/s el ghrupo placebo (RR 0,91, IC 95% 0,85 - 0,97). Se redujo significativamente el riesgo de sangrado en el grupo de ácido tranexámico v/s placebo (RR 0,85; IC 95% 0,76 - 0,96).

No hubo aumento en la tasa de eventos protrombóticos o muertes por FOM, TEC u otros. 

En análisis posteriores se observó que los pacientes que murieron por hemorrragia había una relación tiempo dependiente entre la administración de ácido tranexámico y la mortalidad. El ácido tranexámico redujo en forma significativa la probabilidad de muerte por sangrado si se administraba dentro de las primeras 3 horas del trauma (RR 0,72; IC 95% 0,63 - 0,83, p<0,001). Sin embargo si el tratamiento se administraba 3 horas después, la probabilidad de muerte por hemorragia aumentaba.

Este estudio fue ampliamente criticado por las siguientes razones:

- Los grupos control v/s intervención  no fueron tan pares como se plantea en el diseño 

- Sólo 47% de los pctes enrolados presentaba taquicardia (FC > 107x´) y sólo el 31% hipotensión (PAS <90 mm Hg) 

- 100% de seguimiento (saaaaaaaaa)

- No se midió el grado de fibrinolísis al ingreso 

- En todo el estudio la causa más frecuente de muerte no fue la hemorragia (ni la coagulopatía), sino el TEC. 

(más información en Tranexamic acid in trauma: How should we use it?, J Trauma Acute Care Surg Volume 74, Number 6)

Roberts et al.

No es un estudio en sí, sino algo como un subanálisis de los datos del CRASH-2 y se propuso analizar como los efectos del ácido tranexámico varían según qué tan grave se encuentre el paciente (riesgo de muerte), en cada grupo estudiado. 

Hubo menos muertes en general y menor mortalidad causada por hemorragia en el grupo e ácido tranexámico v/s placebo, aunque el efecto no fue significativo en el grupo de pacientes de menor riesgo. 

Se estableció que el NNT en el grupo de mayor riego es de 18, mientras que en el de menor riesgo el NNT = 269. 

Concluyeron que el ácido tranexámico puede ser utilizado con seguridad en un amplio espectro de pacientes con hemorragia por trauma, y que el mayor beneficio, pero no exclusivo, se observa en los pacientes de mayor riesgo. 

CRASH-2 Intracranial Bleeding Study 

Este fue un subestudio dentro del CRASH-2 pero dirigido a estudiar el efecto del ácido tranexámico en la hemorragia intracranial en los pacientes con TEC severo. Se reclutaron 270 pacientes de 10 hospitales de India y Colombia con GCS <14 y TC que demostrase TEC. Se hizo 2 TC a cada paciente: el primero al ingreso y el segundo entre 24 y 48 horas después de recibir ácido tranexámico o placebo. 

Los TC fueron vistos por un mismo radiólogo (que estaba "ciego") y se comparó el tamaño de las hemorragias intraparenquitematosas, contusiones hemorrágicas, HED, HSA, lesiones isquémicas, efecto de masa, etc. El outcome primario fue el crecimiento total de la hemorragia entre el primer y segundo TC. El crecimiento promedio de la hemorragia enel grupo de ácido tranexámico fue de 5,9 mL y en el grupo palcebo 8,1 mL, lo que indica una reducción no significativa. Los autores concluyeron que no existe evidencia suficiente para indicar un beneficio o daño moderado en los pacientes con TEC a los que se les indicó ácido tranexámico. 

Morrison et al. 

Estudio retrospectivo, observacional, de cohorte, que enroló 896 pacientes politraumatizados que recibieron al menso 1 U de GR, luego de la admisión a un hospital quirúrgico en Afganistán (Camp Bastion) luego de lesiones en combate, entre el 1º de enero de 2009 hasta el 31 ee diciembre de 2010. Después de 2010 el ácido tranexámico se incorporó dentro de un protocolo de hemorragia masiva y fue administrado en dosis estándar a pacientes que requerían transfusión de hemoderivados de urgencia con evidencia de hiperfibrinolisis, definida por un tiempo de protrombina >18 segundos o un TTPK > 55 segundos. Los pacientes que recibieron 10 o más U de GR en 24 horas se clasificaron en la cohorte de transfusión masiva. Los pacientes se dividieron en aquellos que recibieron ácido tranexámico dentro de la 1º hora del trauma y aquellos no recibieron ácido tranexámico. La cohorte de transfusión masiva se dividió en forma similar. 

El outcome primario fue mortalidad a las 24 - 48 horas e intrahospitalaria. No se ajustaron los grupos según sus características basales, siendo el grupo de ácido tranexámico con un Injury Severity Score (ISS) significativamente mayor, trauma grave de extremidades, menor GCS e hipotensión. La reducción absoluta en la mortalidad intrahospitalaria para el grupo de ácido tranexámico fue de 6.5%, mientras que en el grupo de transfusión masiva fue de 13.7%, lo que da una reducción relativa de 49%. 

Un análisis de regresión logística multivarianza demostró que en la cohorte principal un GCS menor o igual a 8, hipotensión y coagulopatía al ingreso fueron independientemente asociados con mortalidad.

En el grupo de transfusión masiva un GCS < o igual a 8 in ISS de 15 se asociaron con mortalidad, mientras que la administración de ácido tranexámico se asoció con sobrevida (OR 7.228; IC 95% 3.016 - 17.322). Se observó una mejor sobrevida a los 30 días en el grupo con ácido tranexámico v/s placebo. 

Por lo tanto...

- El ácido tranexámico es un fármaco útil para evitar la coagulopatía asociada al trauma, es barato y no tiene mayor incidencia de eventos trombóticos, si se utiliza < 3 horas del trauma.

- El mayor beneficio en reducción de mortalidad por hemorragia (32%) se observa con la administración de ácido tranexámico <1 hora. (5.3% vs. 7.7%; RR, 0.68; 95% CI, 0.57Y0.82;

p G 0.0001)

- No es útil en el TEC, aunque en realidad no sabemos, porque el estudio tiene una muestra pequeña. 

- El uso de ácido tranexámico en TEC y trauma general se asocia a convulsiones (teoría: inhibición del receptor de glicina)

- Al parecer, se benefician los pacientes que ingresan con mayor gravedad y aquellos que requerirán transfusiones masivas. 

Otra cosa: 

- El ácido tanexámico es útil para el tratamiento del angioedema por déficit del inhibidor de C1 (Kanani et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7(Suppl 1):S9)

- Hay reportes que podría ser útil como tratamiento del melasma 

En otro post hablaré sobre el uso del ácido tranexámico en HSDA, periparto, etc. 

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