Seguiremos hablando de Trauma Cervical, esta vez vamos a analizar la utilidad de los predictores NEXUS y Canadian C - Spine Rule para evaluar la necesidad de realizar estudio de imágenes en los pacientes con sospecha de trauma cervical.
En USA cada año se reciben más de 1 millón de casos de trauma cervical en los servicios de urgencia. Generalmente corresponden a lesiones leves de tejidos blandos. De este gran número de consultas sólo 1% - 3% tienen lesiones de inestables de columna cervical o fracturas.
Se considera que los pacientes que al momento de la evaluación se encuentran alerta y estables la incidencia de lesiones graves de columna cervical (CC) es aún menor (0,9%)
Los mecanismos más frecuentemente implicados en lesiones cervicales son por los lejos los accidentes vehiculares (70%), luego las caídas (10%), accidentes en bicicleta (5%), agresiones (5%). Algunos mecanismos se asocian a fracturas específicas. Por ejemplo la compresión axial de la cabeza produce una fractura por estallido de C1 (Fractura de Jefferson). La hiperextensión forzada de la cabeza se asocia a la fractura bilateral de los pedículos de C2, conocida como la Fractura de Hangman.
Es frecuente la asociación entre trauma raquimedular y TEC grave, alcanzando un 10%.
Otros predictores de gravedad son:
- Mayor edad
- Mecanismo de alta energía (accidentes automovilísticos, caídas > 1 metro)
- Presencia de déficit neurológico focal
¿Es el Examen Físico un método confiable para detectar lesiones significativas de columna cervical, en los pacientes alerta y estables?
Sabemos que la prevalencia de fracturas de CC en pacientes alertas y estables es baja, pero no se nos puede pasar una lesión inestable, debido al pronóstico y secuelas que dejan este tipo de lesiones.
Debido a esto cualquier método para detectar lesiones de CC debe ser altamente Sensible (cercano al 100%)
Diversos estudios han mostrado que el examen físico en este setting tiene una Sensibilidad del 91%, con una Especificidad entre 53.9% - 82.4%.
Por tanto, el examen clínico es útil para detectar lesiones de CC, pero no tiene una sensibilidad cercana al 100%.
Reglas de Predicción Clínica: NEXUS y CCR
Una regla de predicción clínica debe incorporar 3 o más variables de la anamnesis, examen físico o un test simple para determinar el riesgo de un paciente, en este caso lesión grave de CC. Existen 2 grandes reglas clínicas: NEXUS y Canadian C - Spine Rule
El estudio NEXUS es el acrónimo para National Emergency X - ray Utilization Study, fue publicado en 1992 y enroló la no despreciable cantidad de 34.069 pacientes.
Esta diseñado para determinar criterios de bajo riesgo: "Los pacientes con potencial lesión de CC, que se encuentran en GCS > o igual a 13, NO necesitan Rx si cumplen todos los criterios NEXUS."
De los 35.069 pacientes estudiados, 818 (2,4%) tuvieron lesiones significativas de CC, lo que otorgó una Sensibilidad del 99% y Especificidad de 12,9% con LR 1.14.
Sólo 8 de los 818 pacientes no fueron diagnosticados con lesiones y de estos, sólo 2 cumplieron criterios para lesión clínicamente significativa.
El estudio de cohorte que produjo el Canadian C - spine Rule (CCR) enroló a 8.2994 pacientes de los cuales 151 (1,8%) tuvieron una lesión de CC clínicamente significativa. Se estableció una Sensibilidad del 100% y Especificidad del 42,5%.
El CCR consta de 3 pasos:
- Si el paciente cumple con los criterios de alto riesgo irá a Rx
- Identificar a los pacientes que cumplen con cualquiera de los 5 criterios de riesgo. Si cumple al menos 3 criterios de riesgo irá a Rx
- Los pacientes con 1 de 5 criterios de bajo riesgo se les pide que roten el cuello activamente. Si son capaces de rotar en 45º o más hacia ambos lados no necesitan Rx.
Este estudió se validó posteriormente con una nueva cohorte de 8.283 nuevos pacientes, de los cuales 169 (2%) tenían una lesión de CC clínicamente significativa. Se estableció una Sensibilidad de 99,4% y Especificidad de 40,4% con LR 1,67.
Combinando ambos estudio CCR, se establece una Sensibilidad del 99,7%.
Ahora, cual regla es mejor predictor clínico?
En 2003 salió publicado un estudio en NEJM que comparó ambas reglas, considerando algunas limitaciones metodológicas, principalmente en la selección de poblaciones. Se estimó que el CCR es más sensible que el NEXUS (99,4% v/s 90,7%, p<0,001) y además es más específico (45,5% v/s 36,8%, p<0,001). LR 1,81 v/s 1,44.
¿Cual es el rol de las Radiografías de CC para detectar lesiones de CC en pacientes alerta y estables?
Clásicamente el ATLS enseña que el paciente politraumatizado debe ser evaluado con una Rx lateral de CC en el reanimador, y si está estable se puede complementar con un Rx AP y de odontoides con la boca abierta. La Rx lateral de CC no evalúa bien la CC inferior, pero se puede mejor con la postura del nadador.
Estudios reciente muestran que las Rx de CC tiene baja sensiblidad para detectar lesiones de CC en pacientes de alto riesgo. (Sensibilidad del 32% para detectar fractura). Un metanálisis encontró una sensibilidad de 52% para las Rx v/s 98% para el TC, por lo que el TC sería el estudio de primera elección en este grupo de pacientes.
Sin embargo, las Rx de CC tendrían un rol como rule out en pacientes de bajo riesgo. Estudios derivados del NEXUS encontraron que la Rx de CC con 3 proyecciones tienen una Sensibilidad de 89,4% en pacientes de bajo riesgo, pero más importante aún, un VPN de 99.9%.
En pacientes con Rx de CC normal que no demuestra fractura, ¿existen algunos factores de riesgo que sean sensibles y específicos para indicar la necesidad de otros estudios?
EL TC de CC es claramente mas sensible (98%) que las Rx de CC, pero realizar un TC de CC a todos los pacientes es poco práctico, requiere tiempo, tiene costos elevados e irradia. Se han estudiado algunos factores de riesgo en este contexto y parecer ser que el mecanismo de alta energía, el TEC grave y la edad >50 años podrían orientar a la necesidad de estudiar con más detalle la CC.
Pero, incluso con un TC de CC que es negativo para fractura existe la posibilidad que existan lesiones ligamentosas capaces de producir inestabilidad significativa de la CC. En estos casos la RM es más sensible que el TC para detectar lesiones de partes blandas, pero aún no se demuestra su utilidad como estudio de rutina.
* Este post está basado en el capítulo de Trauma Cervical de "Evidence - Based Emergency Medicine (2009).
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