Toxicología: Intoxicación por Litio

La Enfermedad Bipolar tiene una prevalencia en Chile de 1.9%, según el estudio de Vicente B. et als. de 2006.  

En Estados Unidos la prevalencia según el Estudio ECA es de 1,2%.

El mecanismo por el cual el Litio actúa como estabilizador del ánimo no es aún bien comprendido. 

Se postulan 2 mecanismo principales: 

- Aumenta la liberación de serotonina y la sensibilidad del receptor de serotonina 

- Inhibe la liberación de noradrenalian y dopamina en los terminales nerviosos. 

Farmacocinética

• El Litio se encuentra disponible como cápsulas de Carbonato de Litio y en forma de citrato (jarabe).
• Se absorbe rápidamente en el tracto GI, con peak plasmático a las 0,5 – 3 horas y absorción completa a las 8 horas, aunque las preparaciones de liberación sostenida tienen absorción variable con peak a las 6 – 12 horas.
• Distribución por modelo bicompartimental (en especial cerebro riñón, tiroides y huesos).
• La llegada al cerebro del litio se demora 24 horas post ingestión.
• Excreción 95% renal, con reabsorción 80% en el túbulo proximal.
• El tratamiento crónico con litio se asocia a diabetes insípida nefrogénica, con hipoNa y deshidratación, lo que aumenta los niveles.
• El litio también inhibe la síntesis y liberación de hormonas tiroideas, el hipotiroidismo es raro (5%).

Entre los factores predisponentes se encuentran:

• Historia de Intoxicación por Litio 
• Edad avanzada 
• Sobredosificación
• Dieta o alteraciones GI: diarrea, anorexia, vómitos, deshidratación. 
• Comorbilidades: insuficiencia cardíaca, HTA, insuficiencia renal, ateroesclerosis, hipotiroidismo.
• Fármacos: iECA, diuréticos, AINEs, neurolépticos,  anticonvulsivantes, bloqueadores de canales de calcio.

Clínica

Existen 3 tipos de presentaciones:

• Toxicidad Aguda 
• Toxicidad Crónica 
• Toxicidad Aguda sobre Crónica

1 ECG antes de iniciar tratamiento con Litio. 2 FC 71x´ BIRD
3. Bradicardia sinusal (48x´) con BAV 1º grado 4.  Ritmo de la
unión con prolongación del QT 5. ECG normal luego de
interrumpir el tratamiento con Litio.
(Can Fam Physician 2001;47:1595-1600.)

En la Toxicidad aguda predominan los síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea. En el ECG puede aparecer bradicardia, inversión o aplanamiento de la onda T, prolongación del QT (raro), e incluso elevación del ST que es más frecuente en ancianos

En la Toxicidad Crónica el paciente tiene una reserva importante de Litio, por lo que la toxicidad está dad por aumento de la absorción o disminución de la eliminación.
En estos casos, predominan los síntomas neurológicos: mareos, hiperreflexia, compromiso de conciencia, convusliones, signos extrapiramidales.

Existe un entidad clínica llamada SILENT: síndrome de neurotoxicidad irreversible por Litio, que se caracteriza por disfunción neurológica irreversible que persiste por más de 2 meses luego de suspender el tratamiento. La fiebre puede ser un precipitante y/o marcador de mal pronóstico.
Se manifiesta por síntomas extrapiramidales, disfunción de tronco, de cerebelo, demencia.

Finalmente, la toxicidad aguda sobre crónica se produce por sobredosificación en un paciente que ya se encontraba en tratamiento. Coexisten síntomas gastrointestinales y neurológicos.

Diagnóstico y Laboratorio

La clínica es inespecífica, por lo que se deben solicitar niveles plasmáticos de litio ante la duda, sin que esto retrase el tratamiento.
La ventana terapéutica es reducida: entre 0,8 - 1,2 m Eq7lt, habitualmente se logra con dosis de 900 mg - 1200 mg/día.
No olvidar solicitar niveles de otros fármacos, por ejemplo paracetamol, si se sospecha coingesta,
Es importante contar con función renal, ELP, pruebas tiroideas y ECG.

Manejo

No existe un antídoto para la intoxicación por Litio, por lo que el tratamiento se basa en medidas de soporte, volemización y tratar de aumentar la eliminación y disminuir la absorción del fármaco.

Una vez más el Lavado Gástrico y el Carbón Activado NO SON ÚTILES.
Se ha postulado el uso de irrigación intestinal con PEG en casos de intoxicación por comprimidos de liberación prolongada. 2 Lt/hora en adultos, 500 ml/hora en niños por SNG hasta que el contenido rectal salga claro (4 - 6 horas).

Probablemente lo más útil sea aumentar la eliminación de Litio, que es principalmente por vía renal.

• S. Fisiológico 0,9% para corregir la hiponatremia y la deshidratación y aumentar la tasa de eliminación renal de litio
• Se debe considerar una velocidad de infusión de al menos el doble de los fluidos de mantención
• NO alcalinizar la orina con bicarbonato por riesgo de hipokalemia y alcalosis.

Hemodiálisis 

• Se considera la técnica más efectiva para la eliminación de Litio 
• Aumenta el clearence de 15 - 20 ml/ min (basal) a 100 ml/min (5 -7x)
• Indicaciones: 
• Deterioro clínico: convulsiones, compromiso de conciencia.
• Alteración del clearence: desarrollo de AKI 
• Imposibilidad de eliminar el litio por expansión de volumen: ICC, cirrosis, pancreatitis, sepsis) 
• Se recomienda iniciar con niveles plasmáticos de Litio > 4 mEq/L en toxicidad aguda y >2,5 mEq/L en toxicidad crónica
• TRRC estarían indicadas en pacientes intoxicados con inestabilidad HDN
• Se deben monitorizar los niveles durante la TRR, debido a la distribución bicompartimental, redistribuyendo el Litio desde los depósitos intracelulares. 

En resumen: 

• No tan frecuente, pero grave y potencialmente fatal 
• Difícil de reconocer por lo inespecífico, requiere sospecha y descartar coingestas
• Niveles plasmáticos son útiles 
• No olvidar las complicaciones ECG
• NO usar lavado gástrico ni carbón activado 
• La volemización es una medida simple y efectiva para aumentar la eliminación renal de Litio
• Si el paciente está inestable, se deteriora o convulsiona debe ir a una UPC e iniciar soporte con algún tipo de TRR.

(Esta entrada esta basada principalmente en el Rosen; los otros artículo están disponibles en los vínculos del texto)