Pericarditis Aguda

• 80% - 90% de los casos son idiopáticos, se asume que son virales (países desarrollados)
• 10 - 20% casos:
• Síndromes post injuria cardíaca
• Enfermedades del tejido conectivo (LES)
• Cáncer
• Pericarditis post IAM: ha disminuido en la era de la revascularización precoz.
• Precoz: 2 - 4 días
• Tardía: síndrome de Dressler.
• 5% de las consultas en SU por dolor torácico no isquémico
• Más frecuente en hombres (2:3)
• Mortalidad hospitalaria 1.1%
• ⅓ de los casos de las pericarditis idiopáticas se asocian a miocarditis (elevación de biomarcadores)
• Estudio ICAP: (RCT) Colchicine for Acute Pericarditis (ICAP)
• ⅓ de los pacientes con pericarditis aguda tienen derrame pericárdico
• Generalmente derrame es pequeño,
• Sólo 3% es grande, definido como > 20 mm en el eco cardio, más frecuente en pericarditis con causa identificada.
• Mayor complicación es el taponamiento cardíaco
• 70 - 90% de las Pericarditis agudas idiopáticas son autolimitadas y responden rápidamente a la terapia inicial
• <5% no responden a tratamiento inicial
• 10 - 30% pericarditis recurrente luego de tratamiento inicial satisfactorio.
• Generalmente hay 2 - 3 recurrencias, luego se resuelven definitivamente.
• <5% tienen recurrencias múltiples.

Evaluación

• Diagnóstico (al menos dos de los siguientes):
• Dolor torácico típico de pericarditis: criterio + importante  
• Derrame pericárdico más que leve
• Frote pericárdico
• Cambios ECG típicos
• Características que apoyan dg de pericarditis:
• Dolor pleurítico que es aliviado al inclinarse hacia adelante (plegaria mahometana)
• Irradiación hacia el trapecio (casi patognomónico)
• Síntomas previos de enfermedad viral
• Curso progresivo
• Taquicardia sinusal
• Fiebre baja (fiebre >38,5°C sugiere otra causa)
• Sospecha de Taponamiento Cardíaco: Tríada de Beck
• Ingurgitación yugular (por aumento de la PVC)
• Hipotensión
• Disminución de la intensidad de los ruidos cardiacos

• 

  Nótese la elevación del ST en DII, aVFy repolarización
   precoz en las precordiales

  Puede haber pulso paradójico
• ECG:
• Elevación difusa del ST
• Depresión del segmento PR
• Signos de repolarización precoz
• Diagnóstico diferencial:
• Neumonía: ⅓ casos se puede asociar a pericarditis
• Costocondritis
• RGE
• TEP
• IAM
• Herpes zóster antes de la aparición de las vesículas
• Laboratorio: hemograma, PCR TnT o TnI, creatinina, pruebas hepáticas,
• Si pericarditis no complicada puede haber leucocitosis moderada (13.000)
• Anemia puede orientar a enfermedades del tejido conectivo o cáncer.
• PCR está elevada en >75% casos, se normaliza entre la 1ª y 2ª semana.
• Rx tórax: puede ser normal o mostrar aumento de la silueta cardiaca.
• Ecocardiograma: examen de elección.

• 

  "Gentileza" de Wester University.

• Si hay sospecha de pericarditis pero es difícil de confirmar:
• RM o TAC: engrosamiento del pericardio, aumento de la captación de gadolinio.

Tratamiento:

• Taponamiento: pericardiocentesis terapéutica urgente.
• AINEs: fundamental en el tratamiento inicialIbuprofeno: 600 - 800 mg cada 6 - 8 horas
• Indometacina: 25 - 50 mg cada 8 horas.

• Aspirina: 2 - 4 gr al día, en dosis divididas. Preferido en pacientes con pericarditis sintomática post IAM
• No olvidar profilaxis con Inhibidor de Bomba de Protones (IBP)
• Estudio ICAP: recomienda el uso concomitante de colchicina en conjunto con AINEs
• El tratamiento con colchicina comparado con el placebo resultó en disminución significativa de pericarditis persistente o recurrente (17% v/s 38%) y menor tasa de persistencia de los síntomas a las 72 horas (19% v/s 405). Tienen un NNT = 4,8 !

• Aproximadamente 10% de los pacientes enrolados abandonaron el estudio por RAM a la colchicina, principalmente a nivel gastrointestinal.
• Se cree que la colchicina tiene un efecto antiinflamatorio al bloquear el ensamblaje de los microtúbulos en los leucocitos.
• Los corticoides son la droga de elección en pericarditis asociada a trastornos del tejido conectivo.
• Se desconoce la duración óptima del tratamiento. Es razonable un tratamiento de 3 meses con colchicina según los resultados de ICAP.
• Los AINEs deben ser mantenidos por 1 - 2 semanas, según la respuesta clínica.
• Fracaso de tratamiento:
• Dolor torácico continuo con necesidad de tratamiento con analgésicos.
• Fiebre
• Empeoramiento del derrame pericárdico, al menos 1 semana de iniciado el tratamiento.
• En estos casos se podría probar con corticoides o mantener terapia con AINEs si no existen contraindicaciones.
• Prednisona 0,2 -0,5 mg/kg, con reducción escalonada.
• A pesar que los corticoides tienen alta efectividad en el alivio de los síntomas, su uso se asocia a mayor tasa de recurrencia, incluso se asocia a disminución de la efectividad de la colchicina.

Pericarditis Recurrente:

• El riesgo de recurrencia es mayor en mujeres y en pacientes que no tienen buena respuesta inicial al tratamiento con AINEs.
• Probable etiología autoinflamatoria.
• Se deben reiniciar los AINEs en forma precoz en caso de recurrencia, si no se inició colchicina se debe iniciar en conjunto con AINEs y/o corticoides.
• En los casos de recurrencia con mala respuesta a AINEs se pueden utilizar corticoides.
• La pericardiotomía se ha utilizado en casos de pericarditis recurrente refractaria, aunque la evidencia que lo sustenta es muy escasa.

Recomiendo www.ecg-pedia-nl, dónde hay una buena colección de ECG explicados (en neozelándes creo pero se puede traducir con google).

* En esta página http://westernsono.ca/ de la Wester University de Canadá hay un curso de autoaprendizaje de US Point of Care.

* Este post está basado principalmente en una revisión de 2014 de Nejm.

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