Nadie nos ha enseñado mejor que la desfibrilación precoz es útil en situaciones de urgencia que la gran película Loco por Mary en la escena del perro que lo chispean...
Revisaremos las recomendaciones de la AHA en sus Guías 2010 sobre Terapias Eléctricas, resumida y traducida.
La DF precoz es crítica para la
sobrevida en muerte súbita de origen coronario. El ritmo inicial más frecuente
en el PCR PH presenciado es la FV. La probabilidad de DF exitosa disminuye
rápidamente con el tiempo y la FV tiende a degenerar en asistolía.
Varios estudios han documentado los efectos del tiempo de DF y los
efectos de la RCP en la sobrevida en PCR por muerte súbita de origen cardíaco.
Por cada minuto que pasa entre el colapso y la DF, las tasas de sobrevida de
PCR disminuye en un 7% – 10%. La RCP puede duplicar o triplicar la sobrevida
en el PCR presenciado.
| Gentileza de www.cprdude.com |
Si un reanimador inicia el RCP en
forma inmediata muchas víctimas en FV pueden sobrevivir sin secuelas
neurológicas, especialmente si la DF se realiza dentro de los 5 – 10 minutos
después del inicio de la muerte súbita. El RCP prolonga la FV, retarda la
presentación de la asistolía y extiende la ventana durante la cual la DF pueda
funcionar. Por otra parte la RCP por sí sola probablemente no va a terminar una
FV y restaurar un ritmo de perfusión.
Es ahí donde entran a jugar los DEA y los Desfibriladores.
Básicamente se trata de integrar la RCP de buena calidad con el uso del DEA / DF para que la víctima tenga una mejor probabilidad de sobrevida. Si hay más de un reanimador en la escena se puede activar el sistema de urgencia (EMS en USA, en Chile sería el SAMU) e iniciar la RCP de forma simultánea.
Entonces: ¿Shock Primero v/s RCP primero?
Depende:
- Si hay un reanimador en un PCR extrahospitalario presenciado con un DEA inmediatamente disponible se debería empezar el RCP de inmediato y usar el DEA lo antes posible.
- En el PCR intrahospitalario con DEA disponible se debe empezar la RCP inmediatamente y usar el DEA / DF lo antes posible.
Estas recomendaciones están
diseñadas para apoyar el RCP y la DF precoz, particularmente cuando existe un
DEA disponible al inicio de una muerte súbita.
En estudios donde el intervalos
desde la llamada hasta el arribo de un EMS fue de 4 – 8 minutos, la RCP durante
90 segundos a 30 minutos antes de la DF aumenta la tasa de ROSC, sobrevida al
alta y al año, comparado con aquellos pacientes que se DF inmediatamente en
casos de FV.
Cuando la FV dura más de unos minutos, el miocardio se depleta de O2 y
sustratos metabólicos, por lo que un breve período de compresiones torácicas puede
entregar O2 y sustratos energéticos, aumentando la probabilidad que el shock
eléctrico termine la FV y lleve aun ritmo de perfusión (ROSC).
En un PCR extrahospitalario no
presenciado por personal de EMS, se puede iniciar la RCP mientras se comprueba
el ritmo ECG y se prepara el DF. Existe evidencia insuficiente para determinar
si hacer RCP durante 90 segundos a 3 minutos antes de la DF tienen algún
beneficio.
Se debe realizar RCP mientras se prepara el DF (Clase 1, B). Al hacer
masaje a una frecuencia aproximada de 100x, 5 ciclos de RCP deberían durar
alrededor de 2 minutos (rango: 90 segundos a 3 mins).
En la muerte súbita
intrahospitalaria existe evidencia insuficiente para apoyar o no la RCP antes
de la DF.
En pacientes monitorizados el tiempo desde el inicio de
la FV a la DF debe ser menor a 3 minutos. Si existen 2 o más reanimadores, uno de
ellos debe iniciar la RCP mientras que el otro activa el sistema de emergencia
y prepara el DF.
Un Shock v/s 3 Shock Secuenciales
Existe evidencia (Consenso 2010)
que sugiere un beneficio significativo en la sobrevida con el protocolo de 1
shock comparado con el protocolo de 2 - 3 shock secuenciales.
Si una descarga falla en eliminar la FV, el beneficio de otra descarga
adicional es bajo y el reinicio de la RCP tiene un beneficio probablemente
mayor que otra DF. Esto está documentado en estudios animales que muestran los
efectos dañinos de la interrupción de la RCP, sugiriendo mayor beneficio con el
protocolo de 1 shock para FV y luego RCP inmediata (Clase IIa, B)
La eficacia del 1 shock bifásico
es comparable o mejor que 3 shocks monofásicos. Aunque el nivel óptimo de
energía para la DF usando un DF bifásico o monofásico no ha sido determinada.
El consenso determinó que los reanimadores con DF monofásicos deben dar una
descarga inicial de 360 J, si la FV persiste, las descargas posteriores deben
ser de 360 J.
Después de la descarga los
reanimadores deben reiniciar las compresiones torácicas de forma inmediata sin
chequear ritmo ni pulso. Después de 5 ciclos de RCP (2 minutos.) se debe
analizar el ritmo y aplicar otra descarga si está indicado (Clase I, B). Si el
ritmo no es DF se debe reiniciar de inmediato la RCP.
| Bueno diah buena tardeh. Documento, carnese y DEA |
En estudios animales, las
interrupciones frecuentes o prolongada de las compresiones torácicas para
análisis de ritmo o para ventilaciones de rescate se asociaron con disfunción
miocárdica post paro y menor sobrevida.
Estudios observacionales prospectivos
han mostrado que la interrupción de las compresiones torácicas se asocia con
menor probabilidad de conversión de la FV a un ritmo de perfusión después de
una descarga.
El análisis del ritmo en protocolos de 2 shocks de
algunos DEA puede retrasar en más 37 segundos la entrega de la primera descarga
y el reinicio de las compresiones torácicas. Este retraso es
inaceptable existiendo evidencia de la eficacia >90% de la primera
descarga reportada en los DF bifásicos.
Formas de la Onda de Desfibrilación y Niveles de Energía
El término desfibrilación (shock
exitoso) se define típicamente como el término de la FV por al menos 5 segundos
luego de la descarga. La FV recurre después de una descarga exitosa, pero su
recurrencia no debe ser interpretada como una descarga fallida.
No se debe confundir una descarga
exitosa o DF con los outcomes de reanimación, como por ejemplo RSOC, sobrevida
al ingreso o alta hospitalaria. Los outcomes de reanimación no dependen sólo
del éxitos de la DF, sino de muchas otras variables.
Los DF modernos se clasifican según 2 tipos de formas de onda:
monofásicos y bifásicos.
Los DF monofásicos son más antiguos, actualmente casi todos los DF y DEA
son bifásicos.
Los niveles de energía varían según cada tipo de dispositivo y
fabricante.
Desfibrilador de Onda Monofásica
Entregan una descarga de
corriente en una polaridad (dirección del flujo de la corriente).
Pueden ser clasificados según la tasa en la que el pulso de corriente
disminuye a cero. La forma de onda sinusoidal atenuada (MDS) vuelve a cero en
forma gradual, mientras que en la forma de onda monofásica truncada exponencial
(MTE) la corriente retorna a cero en forma abrupta.
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| Más fácil de entender con monitos |
Actualmente se fabrican pocos DF
monofásicos, pero todavía quedan en uso, la mayoría son de onda de forma
atenuada (MDS). Como se dijo anteriormente, ninguna forma de onda en particular
(bifásica o monofásica) se ha asociado consistentemente con mayor incidencia de
ROSC o mejor sobrevida al alta luego de un PCR.
Desfibrilador de Onda Bifásica
Los datos de estudios intra y
extrahospitalarios indican que la onda bifásica de menor energía tiene mejor o
al menos éxito equivalente para terminar una FV que un DF monofásico MDS o MTE.
Sin embargo, la energía óptima del primer shock para la onda bifásica no
ha sido determinada. Varios estudios randomizados y observacionales han mostrado que la DF
con onda bifásica a relativamente baja energía (≤200 J) es segura y tiene una eficacia mayor o equivalente para terminar
un FV que la onda monofásica a energía mayor equivalente.
La evidencia de 3 estudios randomizados
y 3 estudios en humanos sugieren que la DF con onda bifásica mejora el outcome
a corto plazo de término de la FV, pero no hay ningún estudio individual que
demuestre mejor sobrevida al alta comparado con DF con onda monofásica.
No
existen estudios en humanos que apoyen la DF con forma de onda multifásica
comparado con onda bifásica. Los estudios en animales sugieren que las ondas
multifásicas (trifásicas, cuatrifásicas o más) podrían lograr una DF a menor
energía e inducir menor disfunción miocárdica post shock.
Las ondas bifásicas son seguras y
tienen una eficacia equivalente o mayor para terminar una FV comparados con una
onda monofásica. Si no hay un DF bifásico es aceptable utilizar un DF monofásico
(Clase IIb, B). En los DF bifásicos los reanimadores deberían usar la energía
recomendada por el fabricante (120 – 200 J) (Clase I, B), si no hay una
recomendación, se debe usar la máxima energía disponible (Clase IIb, C).
En la población pediátrica
existen datos limitados para determinar la dosis mínima efectiva o el límite
superior para una DF segura. La dosis inicial de los monofásicos de 2 J/kg son
efectivas para terminar el 18% al 50% de las FV, y 48% de las FV usando energía
bifásica. Sin embargo, incluso con mayor energía 8>9 T/kg), la DF parece ser
exitosa sin efectos adversos claros.
Por esto, en pacientes pediátricos es
aceptable utilizar una dosis inicial de 2 – 4 J/kg (Clase IIa, C), pero para
fines didácticos se puede considerar una dosis inicial de 2 J/kg. En VF
refractaria es razonable aumentar la dosis a 4 J/kg.
Los niveles subsecuentes de energía deben ser al menos
de 4 J/kg, pudiendo considerar mayores niveles, sin exceder los 10J/kg o la
dosis máxima de adulto (Clase IIb, C).
Energía Fija v/s Energía en Escalada
Los DEA bifásicos disponibles
pueden entregar energía fija o en escalada. En estudios en humanos no se ha
demostrado algún daño con cualquier forma bifásica de energía mayor a 360 J,
definiendo daño como elevación de los biomarcadores, cambios ECG y disminución
de la fracción de eyección. Por otra parte, muchos estudios en animales han
demostrado el daño miocárdico potencial con niveles de energía mucho más
elevados. Por lo tanto, no es posible hacer una recomendación definitiva para
el nivel de energía en las descargas posteriores, por el momento se recomienda
que la 2ª descarga y las siguientes deben ser al menos equivalentes o mayores.
Los Electrodos
Los datos han demostrado que las
4 posiciones de las palas (AL, AP, infraescapular anterior izquierda e
infraescapular anterior derecha), son igualmente efectivas para tratar
arritmias auriculares o ventriculares. Cualquiera de las 4 posiciones es razonable
para logar la DF (Clase IIa, B).
Las palas o parches laterales no
deben ubicarse sobre el tejido mamario y los hombres con exceso de vello deben
ser afeitados. 10 estudios indican que las palas o parches grandes (8 – 10 cms
de diámetro) disminuyen la impedancia transtorácica.
Desfibrilación con DAI
Si el paciente es portador de un
DAI que está entregando descargas, se debe esperar entre 30 a 60 segundos para
que el DAI complete el ciclo antes de instalar el DEA. Ocasionalmente el
análisis de ritmo de un DAI y el DEA pueden entrar en conflicto. Existe la
posibilidad que el DAI funcione mal o marcapasee después de la DF si las palas
o parches están muy cercanas al dispositivo. Un estudio con CV demostró que
posicionar las palas al menos 8 cms no produce cambios en el umbral de MCP. Las
posiciones AP y AL con aceptables en los pacientes con estos dispositivos, no
debiendo retardar la DF. Es razonable no poner las palas o parches sobre los
DAI (Clase IIb, C).
No se debe posicionar los
electrodos del DEA directamente sobre parches con fármacos transdérmicos (por
ejemplo, nitroglicerina, nicotina, analgésicos, TRH, antiHTA) porque podrían
bloquear la entrega de energía y causar quemaduras en la piel. Si no retrasa la
aplicación de la descarga estos parches deberían ser removidos antes de colocar
un electrodo (Clase IIb, C).
Si una víctima está sobre el
agua, su pecho está mojado o está diaforético en extremo es razonable remover a
la víctima del agua y secarla rápidamente antes de instalar los electrodos e
intentar la DF (Clase IIb, C). Los DEA pueden utilizarse si la víctima está sobre
el hielo o nieve (Clase IIb, C).
Para la DF en adultos tanto las
palas como los parches adhesivos deben ser al menso 8 – 12 cms de diámetros,
aunque el éxito de la DF podría ser mejor con electrodos de 12 cms más que con
los de 8 cms.
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| No sea gil póngale gel. |
Los electrodos más pequeños (4.3 cms) pueden ser
dañinos y causar necrosis miocárdica. Cuando se utiliza palas y gel se debe
asegurar que la pala esté en contacto completo con la piel. El uso de las palas
más pequeñas (pediátricas) puede resultar en aun aumento inaceptable de la
impedancia transtorácica en niños más grandes.
La impedancia promedio de un adulto es de 70 a 80
ohms. Cuando la impedancia transtorácica es muy alta, una descarga de baja
energía no va a generar la corriente suficiente para lograr la DF. Para reducir
la impedancia transtorácica, los reanimadores deben utilizar materiales que
conduzcan la corriente, como un gel o con parches electrodos autoadhesivos.
DESFIBRILADORES EXTERNOS
AUTOMÁTICOS
Los DEA son dispositivos computarizados sofisticados
que usan una guía visual o por voz para guiar a un reanimador entrenado o no
para DF con seguridad una FV o TVSP. Los DEA modernos pueden registrar información
sobre la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas durante la RCP,
lo que podría mejorar la performance.
DEAs para todos???
Desde 1995 la AHA recomienda
desarrollar programas de entrenamiento en el uso de DEA para mejorar la
sobrevida en el PCR EH.
El objetivo es acortar el tiempo de FV/ TVSP hasta que
se inicie la RCP y la descarga por personal capacitado en el uso de DEA en
áreas públicas, donde es más probable que ocurra una muerte súbita. Estudios de
reanimadores con DEA en aeropuertos y casinos y programas de policías como
primeros respondedores han mostrado sobrevida entre 41% - 74% en PCR por FV
presenciado cuando uno de los proveedores inicia RCP y DF dentro de los 3 – 5
minutos del colapso. Otros estudios han demostrado una disminución del
intervalo de tiempo desde el colapso a la entrega de la primera descarga cuando
se usa un DEA durante el PCR EH en adultos. Parece ser que el factor crítico es
la disminución del tiempo antes de la DF.
Se recomienda la RCP y el uso de
DEA por primeros respondedores para aumentar la sobrevida en la muerte súbita
de origen cardiaco (Clase I, B). El establecer programas de entrenamiento de
uso del DEA en lugares públicos donde existe una probabilidad razonable de PCR
(por ejemplo, aeropuertos, casinos, recintos deportivos) está también
recomendado (Clase I, B). Se debe coordinar además con los servicios de EMS.
Aproximadamente el 80% de los PCR
EH ocurren en recintos privados o residenciales. Un estudio demostró que la
sobrevida no mejora en las casas de individuos de alto riesgo equipados con
DEA, comparados con casas donde sólo se entrenó en RCP.
Los DEA no tienen ninguna
utilidad si el PCR no es por FV /TVSP y no son efectivos para el tratamiento de
ritmos no DF que pueden surgir luego terminar con una FV. La mayoría de los
pacientes presenta ritmos sin perfusión luego de una descarga y en general, se
requiere RCP hasta que vuelva un ritmo de perfusión.
La presencia de un DEA no asegura
que éste se utilice cuando ocurra una muerte súbita. Incluso en el Estudio PAD,
con casi 20.000 rescatistas entrenados para responder a una muerte súbita, sólo
se inició la reanimación en la mitad de las víctimas antes que llegaran los
EMS. El DEA fue utilizado sólo en el 24% de las víctimas que presentaron un
PCR. Esto sugiere que los rescatistas necesitan práctica frecuentes para
optimizar la respuesta a las emergencias.
Uso del DEA en Niños
El PCR es menos frecuente en los
niños y sus causas son más diversas. Aunque la FV no es común en los niños, se
observa entre un 5% - 15% de los niños y adolescentes en PCR. En estos
pacientes la DF rápida podría mejorar los outcomes. La dosis mínima de energía
efectiva para DF en niños se desconoce, lo mismo la dosis máxima, pero dosis
>4 J/kg (y tan altas como 9J/kg) han logra DF efectivas en niños y modelos
animales sin efectos adversos significativos. La descarga bifásica parece ser
al menos tan efectiva como la monofásica y menos dañina que ésta última. La
dosis inicial es de 2 – 4 J/kg.
En FV refractaria es razonable
aumentar la dosis a 4 J/kg, las siguientes descargas deben ser al menos de la
misma energía o mayor, sin exceder los 10 J/kg o la dosis máxima de adulto
(Clase IIb, C).
Muchos DEA pueden detectar en forma precisa una FV en niños de todas las
edades y diferenciar entre un ritmo DF y no con alto grado de sensibilidad y
especificidad. Algunos DEA están equipados con sistemas de atenuación
pediátricos para reducir la energía. Para niños de 1 – 8 años es razonable
utilizar el sistema atenuador de dosis si está disponible (Clase IIa, C). Si el
reanimador inicia RCP en un niño y no tiene un DEA con sistema de atenuación se
utiliza el DEA estándar.
En niños <1 año se prefiere
utilizar un DF manual, pero si no está disponible se puede utilizar un DEA con
sistema de atenuación. Si tampoco este último está disponible se puede usar un
DEA estándar. Los DEA con dosis de energía relativamente alta se han utilizando
en forma exitosa en <1 año con mínimo daño miocárdico y buen outcome
neurológico (Clase IIb, C).
Uso Hospitalario del DEA
Hasta el Consenso el 2010 no
existían datos publicados de estudios randomizados del uso de DEA v/s DF
manuales en el contexto intrahospitalario. Evidencia de estudios retrospectivos
y de casos indican mayores tasas de sobrevida al alta hospitalaria cuando se
utilizó DEAs para tratar la FV o TVSP en adultos hospitalizados. Los estudios
de Gomotz y Hanefeld observaron una disminución en el intervalo de tiempo desde
el inicio del colapso hasta que se aplicaba la primera descarga, como también
mejor tasa de ROSC y sobrevida.
La DF puede retrasarse cuando hay
una muerte súbita en una cama no monitorizada o en pacientes no hospitalizados
en recintos diagnósticos. En tales áreas, pueden pasar varios minutos antes que
un equipo de respuesta temprana pueda llegar con un DF, instalarlo y aplicar la
descarga. A pesar de la evidencia limitada, los DEA pueden ser considerados en
el setting hospitalario como una forma de facilitar la DF precoz (un objetivo
de ≤3 minutos desde el colapso), especialmente en áreas donde el personal no
está entrenado en reconocer un ritmo de paro o de utilizar un DF (Clase IIb,
C).
Cuando un hospital tienen un plan para usar un DAE, el
personal de respuesta primaria debe estar autorizado y entrenado para usar el
DEA, con el objetivo de aplicar una descarga en cualquier muerte súbita dentro
de los primeros 3 minutos desde el colapso
Cardioversión Sincronizada
Cardioversión Sincronizada
La CV sincronizada es la
aplicación de la descarga a tiempo o sincronizada con el complejo QRS. Esta
sincronización evita que la descarga se aplique durante la período refractario
relativo del ciclo cardiaco, cuando una descarga podría causar una FV.
La CV sincronizada se utiliza
para tratar taquicardias SV por reentrada, FA, Flutter auricular y taquicardia
auricular. También se recomienda para tratar TV monomorfa con pulso. No es
efectiva para tratar una taquicardia de la unión o una taquicardia auricular
multifocal (TAM).
La CV sincronizada no debe ser utilizada para el tratamiento de la FV
porque el dispositivo puedo no sensar el QRS y por tanto no aplicará la
descarga. No usar para la TVSP o TV polimórfica, estos ritmos requieren de alta
energía no sincronizada (dosis de DF).
Taquicardias Supraventriculares (Ritmos
de reentrada)
La energía bifásica
inicial recomendada para la CV de un adulto con FA es 120 – 200 J (Clase IIa,
A). Si el shock inicial falla, se debe aumentar la dosis de energía en forma
escalonada. La CV para el flutter auricular y otras TSV en adulto generalmente
requieren dosis menores de energía. Una dosis inicial de 50 J – 100 J es
generalmente suficiente. Si el shock inicial falla, se debe aumentar la dosis
de energía en forma escalonada. La CVE de una FA en adulto con un DF monofásico
debería empezar con 200 J y aumentar en forma escalonada si no es exitosa
(Clase IIa, B). Para la CV de TSV en niños, se debe utilizar una dosis de
0,5 - 1 J/kg. Si no es exitosa se puede
aumentar la dosis a más de 2 J/kg (Clase IIb, C).
Taquicardia
Ventricular
La dosis de energía y el tiempo de administración
de la descarga para el tratamiento de la TV con pulso está determinado por la
condición del paciente y las características morfológicas de la TV. La TVSP se trata como FV. La TV
monoforma inestable con pulso se trata con CVE sincronizada. La TV inestable
polimórfica (irregular) con o sin pulso se trata como FV utilizando descargas
No sincronizadas de alta energía (en dosis de DF).
La TV monoforma con
pulso (regular en forma y frecuencia) en adultos responde bien a CV con
descargas de onda monofásica o bifásica, con dosis iniciales de 100 J. Si la
descarga falla, se puede aumentar la dosis en forma escalonada (Clase IIb. C).
En la CVE en niños se recomienda iniciar con
dosis de 0,5 - 1 J/kg. Si falla, se
puede aumentar a > 2 J/kg. (Clase I, C).
Aunque la CV sincronizada
es el tratamiento de elección para arritmias ventriculares con ritmo
organizado., algunas arritmias no se pueden sincronizar. Las taquicardias
ventriculares polimórficas tienes varias configuraciones de QRS y FC
irregulares que hacen difícil o imposible para sincronización confiable.
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| No haga el loco... |
Si existe duda si la TV es monomorfa o
polimorfa en el paciente inestable, no se debe retrasar la aplicación de la
descarga, que debe ser de alta energía y no sincronizada (dosis de DF).
Después de aplicada la
descarga los reanimadores deben estar preparados para reiniciar de inmediato la
RCP (comenzando con la compresiones torácicas) y seguir los algoritmos del
ACLS.
Marcapasos
El MCP no está recomendado
para pacientes en PCR asistólico. Estudios RCT indican que no hay mejoría en la
tasa de admisión o sobrevida al alta hospitalaria cuando se intentó usar MCP en
pacientes en asistolía en el setting PH e intrahospitalario. El MCP no es
efectivo para el PCR en asistolía y puede interferir o retardar el inicio de
las compresiones torácicas. Por tanto, no está recomendado (Clase III, B).
En la bradicardia
sintomática con pulso 2 estudios RCT compararon MCP transcutáneo v/s terapia
farmacológica, no mostrando diferencias en la sobrevida. Es recomendable
iniciar el MCP en pacientes que no responden a atropina (o drogas de 2ª línea)
(Clase IIa, B). El MCP puede ser considerado en pacientes severamente
sintomáticos (Clase IIb, C). Si el paciente no responde a drogas o MCP
transcutáneo , se debería instalar un MCP transvenoso (Clase IIa, C).
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