¿Sirve sólo el juicio clínico para descartar o confirmar un SCA?

El diagnóstico es un proceso inferencial realizado a partir de un cuadro clínico, destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente (CAPURRO N, Daniel; RADA G, Gabriel. El proceso diagnóstico. Rev. méd. Chile,  Santiago ,  v. 135, n. 4, abr.  2007)

Parte de este proceso se basa en nuestra experiencia, en cómo recordamos, estudiamos o enfocamos lo que nos dice el enfermo a una determinada entidad. Por ejemplo, suponemos que un hombre 55 años, hipertenso, fumador y obeso que consulta a la urgencia por dolor torácico opresivo que inició en reposo podría tener un Síndrome Coronario Agudo.

Hasta aquí parece más o menos fácil. Pero no es tan fácil. 

La evidencia parece decir lo contrario. Al parecer, los médicos de urgencia tendemos a sobrestimar o subestimar diagnósticos críticos como SCA o TEP sólo con el juicio clínico.

En este artículo de Emergency Medicine Journal de Julio de 2014, se analizó, en forma prospectiva, si el juicio cínico es suficiente o no para descartar o confirmar un SCA en un SU en Manchester, UK.

Se incluyeron 458 pacientes, que consultaron por dolor torácico sospechoso de SCA, de los cuales 81 (17,7%) tenían un IAM. El juicio clínico por sí mismo tiene una curva ROC de 0,76 (IC 95%; 0,70 - 0,82) para diagnosticar un IAM. 

En los pacientes que el clínico "sentía" que no probablemente no tenía, o definitivamente no tenía un SCA, con ECG y troponina inicial normales podría haber evitado la hospitalización en un 23.1% con 100% de sensibilidad. Con el uso de Tn de alta sensibilidad se podría haber logrado un 100% de sensibilidad en el grupo de pacientes con SCA probable o definitivo, lo que habría permitido dar de alta de la urgencia a un 41,7% de los pacientes.

Finalmente, se concluyó que el juicio clínico por sí mismo no es útil para descartar (rule out) o confirmar (rule in) un SCA. 

Pero lo más interesante: en buen juicio clínico con ECG y Tn inicial tiene (en este estudio) un 100% de sensibilidad, sin necesidad de tomar Tn seriadas. 

Existen varios intentos por sistematizar este juicio clínico mediante reglas de predicción diagnósticas, unas mejores que otras...

En este otro estudio de Annals of Emergency Medicine (Marzo 2013) se comparó el juicio clínico para determinar la probabilidad pretest para SCA y TEP v/s reglas de predicción computarizadas. Se hizo seguimiento de los pacientes a los 90 días.

Una vez más los clínicos tienden a sobrestimar el SCA, pero fueron más precisos para diagnosticar TEP. 

Más allá de los números, el primer estudio da para pensar cuantos enfermos hacemos esperar demás en la camilla de urgencias, o peor, a cuantos hospitalizamos demás, sobre todo cuando el recurso camilla o cama no es precisamente abundante en la red pública. 

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