Cuenta la leyenda que el único que pudo vencer a Chuck Norris fue Bruce Lee, de hecho en Enter the Dragon (Operación Dragón) el chinito le saca la cresta y media...quebrándole el cuello.
En fin, hablaremos de Trauma Cervical desde el punto de vista de la medicina de urgencia, basándonos en una revisión del Clinics. No vamos a revisar el NEXUS ni el C- Spine Rule, eso es para una próxima entrada.
En general, el trauma cervical cerrado y penetrante puede variar desde patologías banales, hasta lesiones mortales, entre ellas, las lesiones de vía aérea, que requieren un diagnóstico y manejo por un equipo multidisciplinario (médico de urgencias, cirujano, ORL)
Las lesiones esofágicas son raras, insidiosas pero de altísima mortalidad cuando pasan > 24 horas hasta que se diagnostican.
Un 7% de las lesiones cervicales involucran estructuras críticas vasculares: arterias subclavias, carótida común, interna y externa. Estas lesiones también se asocian a una alta mortalidad: las lesiones raquimedulares y trombosis de las carótidas dan cuenta de un 50% de todas las muertes por trauma cervical cerrado y penetrante.
Lesiones Aerodigestivas
Las
lesiones penetrantes de la VA y del tracto digestivo son causadas por armas de
fuego y heridas punzantes.
Incidencia
variable: 0,09% a 5% según distintos estudios.
Las
lesiones cerradas corresponden cerca del 5% de todas las lesiones cervicales.
Las
lesiones aerodigestivas son raras, pero potencialmente fatales y requieren de
un alta sospecha para su diagnóstico.
La
oclusión de la VA es la lesión más rápidamente reconocible y mortal.
El
mecanismo más común de trauma cervical cerrado (TCC) son colisiones de
automóviles, por fuerzas rápidas de aceleración y desaceleración, o por impacto
directo de la columna anterior sobre el respaldo o la consola, que aplastan la
tráquea a nivel del anillo cricoides comprimiendo el esófago contra las
vértebras cervicales.
El
esófago también se puede lesionar por aumento de la presión intraluminal contra la glotis cerrada por mal uso del cinturón de seguridad.
La
estrangulación puede ser resultado de colgamiento, sofocación por cuerda o
manual o exceso de manipulación.
El
mecanismo de muerte típico en los ahorcados es por aumento de la presión en las
venas yugulares, alterando el retorno venoso desde el cerebro resultando en
pérdida de conciencia. Luego, el paciente cae con todo su peso sobre la
ligadura comprimiendo la tráquea y restringiendo el flujo aéreo, produciendo asfixia
irreversible en minutos.
Los
ahorcamientos (o maniobras de reducción con ahorcamiento) generalmente ejercen
una gran fuerza logrando la oclusión de la carótida o provocando un reflejo
carotideo.
Lesiones
lineales pueden ser deportivas (rugby, artes marciales), motos todo terreno,
etc.
El resto de las lesiones se producen por golpes de puño, pie y otros
objetos contusos.
Cuadro Clínico
Siempre
se debe tener en cuenta el mecanismo de la lesión, sea entregado por el
paciente o por el equipo de rescate del PH.
Los
pacientes pueden estar asintomáticos o en shock profundo por compromiso de la
vía aérea.
Las
lesiones penetrantes pueden manifestar disnea, ronquera, tos. La obstrucción
progresiva de la VA de origen extrínseco, por ejemplo un hematoma, se presenta
con patrón respiratorio anormal, estridor, disfonía, taquipnea y cianosis.
Otras
alteraciones incluyen : enfisema subcutáneo, crépitos, distorsión de la
anatomía anterior del cuello: asimetría, aplanamiento de la escotadura
tiroidea, desviación de la tráquea.
La
evaluación del trauma cervical cerrado comienza con la VA.
Las lesiones sobre
la glotis se presentan con enfisema cervical, obstrucción progresiva de la VA,
disrupción palpable del cartílago tiroides, disfagia y ronquidos.
Las
lesione infraglóticas pueden presentar hemoptisis, fuga persistente del TOT.
La
lesión penetrante del esófago es difícil de detectar. >90% de los pacientes
sobreviven si la lesión se detecta antes de las primeras 24 horas, aumentando
la mortalidad en forma abrupta 2º a las complicaciones infecciosas como
mediastinitis.
Pueden
presentar: disfagia, odinofagia, sialorrea y hematemesis, con 80% de
sensibilidad. Otros signos pero menos frecuentes son: crépito cervical o herida
que succiona.
El enfisema subcutáneo se puede ver en las radiografías.
Las lesiones cerradas de esófago son poco
frecuentes. Se puede ver disfagia, sangre en la SNG y crépitos, indicando
ruptura del esófago. Generalmente son sutiles, y mucho más en los ancianos y
pacientes en TACO.
Diagnóstico
Lesiones penetrantes
Algoritmo para paciente estable
Las
radiografías de tórax son útiles como estudio inicial.
El enfisema subcutáneo
es el hallazgo más común en lesiones significativas del tracto aerodigestivo.
Una transección de laringe puede mostrar
enfisema cervicofacial importante y profundo. Un lesión de tráquea se observa
con enfisema profundo a nivel del mediastino sin neumotórax.
El TC
multidetector ha cambiado el diagnóstico y manejo de las lesiones de
penetrantes en el trauma penetrante cervical.
Puede
identificar en forma precisa aire extraulmonar, visualizar directamente la
pared de la tráquea, signos de herniación transtraqueal del cuff en pacientes
intubados y posición del TOT.
Los pacientes estables con sospecha de lesión de la VA deben ser evaluados
con radiografías, TC y broncoscopía. EL TC con reconstrucción en 3D puede
identificar en forma precisa una lesión traqueal, pero la broncoscopía es el
gold estndar.
El trago de bario, endoscopía flexible y rígida
tienen una sensiblidad del 90% para detectar lesiones esofágicas. El TC
multidetector puede identificar aire libre causado por ruptura o perforación
del esófago, pero no es gold estándar. Según este estudio tiene una sensibilidad del 50% pero una especificidad del 98,4%.
La combinación de EDA + trago de bario
esta indicado si existe alta sospecha de perforación esfofágica, aunque el TC esté
normal.
Lesiones Cerradas
Las radiografías de tórax permanece
como el estudio diagnóstico inicial en el setting de trauma principalmente para
descartar neumotórax, hemotórax y neumomediastino.
El TC es el estudio inicial de elección
en el paciente HDN estable.
Puede diagnosticar el sitio de una ruptura traqueal
con precisión, equivalente a una broncoscopía.
La nasofaringoscopía como evaluación
preliminar de la extensión del trauma y para determinar la funcionalidad de las
cuerdas, broncoscopía para examinar la laringe subglótica y esofagocoscopía
para evaluar la mucosa esofágica, se recomiendan para evaluar el trauma
cervical cerrado que tienen signos de lesión. Adicionalmente se puede
complementar con trago de bario.
Manejo
La evaluación rápida y precoz de la VA
seguido por protección definitiva es lo principal en el manejo del trauma
cervical, se cerrado o penetrante. Las hemorragias deben ser controladas y
reemplazar con productos sanguíneos.
La mayoría de los pacientes con trauma
cervical cerrado están con collar rígido, lo que complica la intubación. La
tracción cervical en línea es un método seguro para estabilizar la CC durante
la IOT.
 |
| Mantenga la línea |
La técnica óptima para intubar un paciente con lesión cervical
penetrante es por laringoscopía directa. El timing para intubar en estos casos
aún no está completamente claro, pero se debe anticipar distorsión de la
anatomía cervical que puedan dificultar o impedir la IOT, con la necesidad de
VA quirúrgica.
La RSI es segura utilizando un BNM de
corta duración con un agente inductor, se prefiriría la SCh. Si la tráquea
puede visualizarse a través de la herida se podría intubar a través de esta
vía. En casos de IOT ciega frustra se puede utilizar bougie.
Otras alternativas a la laringoscopía directa
son: fibrobroncoscopía flexible, videolaringoscopía.
La IOT nasotraqueal a ciegas ha sido
históricamente desaconsejada por su alta tasa de fallos y complicaciones
potenciales. Es razonable considerar esta técnica en el PH si la IOT de
emergencia no es posible (90% de éxito con similar mortalidad y complicaciones)
La VA quirúrgica es el último recurso.
La cricotirotomía u ocasionalmente traqueostomía pueden ser necesarias cuando
hay alteraciones de la anatomía. El riesgo es abrir un hematoma contenido y
transfomarlo en una hemorragia abierta activa. Los pacientes que presentan
enfisema subcutáneo progresivo o mediastínico, disnea severa que requiere IOT y
VM, hemorragia no controlada deben o fuga de aire por una pleurostomía deben ir
directo a pabellón.
Lesiones Penetrantes de la Columna Cervical
Las heridas penetrantes por arma blanca
son raras como causantes de lesiones cervicales inestables. Una lesión por arma
de fuego debe fracturar una vértebra en dos columnas para crear una fractura
inestable. Generalmente en estos casos, los pacientes presentan signos
neurológicos.
 |
| Yo iba pasando no más y .... |
Todos los pacientes con heridas
cervicales deben ser evaluados con TC de columna cervical para descartar
fracturas ocultas, manteniendo el collar rígido hasta que se descarte una lesión.
La laringoscopía directa con hojas
Macintosh o Miller causa un mínimo movimiento de la CC en los pacientes sanos
intubados en una tabla rígida (10º – 11º de movimiento). Se debe mantener la
tracción en línea de la CC durante todo el procedimiento.
Lesiones Vasculares
La mayoría son causadas por cuchillos y heridas de bala de baja energía. La mortalidad
varía entre un 2% - 6%, generalmente hombres jóvenes.
Lesiones vasculares significativas del
cuello ocurren en aproximadamente 1% - 3% de todas las víctimas de trauma mayor
cerrado, generalmente víctimas de accidentes vehiculares. Otros mecanismos son
por atropello, caídas, asaltos y ahorcamientos.
En todos estos casos la
morbimortalidad es elevada en relación al trauma penetrante.
La mortalidad general para lesiones
cerradas es de 20% - 30%. Además, un 37% - 58% de los pacientes quedarán con
déficit neurológico permanente atribuible a isquemia del SNC.
En el
trauma cerrado las lesiones de las arterias cervicales con causadas
probablemente por desaceleración rápida causada por hiperflexión,
hiperextensión y rotación. Estas fuerzas producen desgarros de la íntima
formando pseudoaneurismas, disección, fistulas AV, transección completa y
trombos, con oclusión atribuible a disrupción de una placa ateroesclerótica.
Los ACV en estos casos serían 2º a oclusión de émbolo trombótico.
Cuadro Clínico
La presencia de signos
categóricos ("Hard signs") al examen físico son indicadores de lesión vascular de alto riesgo.
El déficit de pulsos no es un buen indicador de lesiones significativas. Un
hematoma o equimosis es patognomónico de una fístula AV que requiere
tratamiento quirúrgico.
Las lesiones vasculares cerradas que
comprometen las carótidas o las vertebrales son raras y la presentación clínica
es sutil y no específica. La identificación de los síntomas es generalmente
tardía y casi 25% de los pacientes desarrollan signos y síntomas 24 horas post
lesión. Una manifestación puede ser un ACV atribuido a un evento
tromboembólico. La presentación clásica es una víctima de accidente vehicular
de alta energía que llega neurológicamente intacta y que posteriormente
desarrolla una hemiparesia.
Con los signos descritos en la tabla que está al lado derecho, 72% de las lesiones
vasculares cerradas pueden ser identificadas antes que ocurra un déficit
neurológico. La incidencia de lesiones vasculares cerradas en pacientes que
presentan equimosis por el cinturón de seguridad en 3 veces mayor.
Las lesiones de arterias vertebrales están muy asociadas con lesiones de
CC. Por otra parte 33% de las fracturas de CC se asocian con lesiones de
arterias cerebrales después de haber descartado fracturas de apófisis
espinosas. Las fracturas que comprometen el foramen transverso están presentes
en 78% de estos pacientes, mientras que la subluxación se asocia al resto de
las lesiones. Las lesiones bilaterales ocurren aproximadamente en 15% de todos
los pacientes, y de estos pacientes 95% tienen lesiones de tórax o GCS <8.
Evaluación Diagnóstica
El angiograma convencional de 4 vasos es aún el gold estándar para evaluar
lesiones de arterias carótidas y vertebrales, con una sensibilidad > 99%. Se
puede observar disección, pseudoaneurisma, oclusión y transección.
La angiografía es cara, invasiva y requiere un radiólogo intervencionista,
con 1% de complicaciones (punción, medio de contraste).
La angiografía por TC multidetector es sensible, altamente disponible y
menos invasivo para evaluar pacientes en riesgo. Para trauma penetrante tiene
una sensibilidad de 90% - 100% comparada con la angiografía convencional. En
comparación con la angiografía convencional, la angiografía por TC
multidetector tiene una sensibilidad de 68% y especificidad de 67%, lo que
mejora con equipos de 64 canales.
La angioRM promete ser un método confiable para
evaluar lesiones vasculares cerradas en pacientes HDN estables. Tiene una
sensibilidad de 75% y especificidad de 67%, comparada con la angiografía
convencional.
El US doppler es barato, no invasivo, pero la
sensibilidad para lesiones vasculares es altamente operador depediente. En un
operador entrenado la sensibilidad es de 90% - 94% v/s la angiografía
convencional para lesiones que requerirán reparación quirúrgica. El US puede no
detectar lesiones no oclusivas con flujo preservado, como flaps de la íntima y
pseudoaneurismas. Sólo se pueden evaluar las carótidas común y externas.
Manejo
El manejo definitivo depende del tipo de lesión
observada en la angiografía. En general, la reparación qurúrgica se prefiere a
la ligadura, excepto en casos de coma.
La reparación quirúrgica en lesiones cerradas una
opción para lesiones que pueden ser abordadas fácilmente, incluyendo resección,
trombectomía y ligadura de lesiones que comprometen la carótida externa.
Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones comprometen la carótida interna,
que es menos abordable.
La terapia anticoagulante reduce la morbimortalidad en
lesiones que comprometen las carótidas y las vertebrales. La tasa de ACV
posterior en estos pacientes que estaban inicialmente asintomáticos se redujo
> 75% cuando se inició la anticoagulación. La terapia antiplaquetaria es una
opción cuando la anticoagulación esta contraindicada.
La angioplastia percutánea con stent post
angiografía ha sido utilizada para lesiones cerradas persistentes de las
carótidas, pero tiene el riesgo de ACV iatrogénico, por lo que no es
ampliamente aceptada. Su indicación es mejor para lesiones de carótidas.
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